1.云南中醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650000;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,云南 昆明 650000
立足經(jīng)典傳承中醫(yī)
張艷菊1鄒云1歐陽曉勇2*
1.云南中醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650000;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,云南 昆明 650000
筆者從讀懂、讀熟、融會貫通及臨證運用四個層次敘述如何學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典,結(jié)合跟師的學(xué)習(xí)心得,以驗案指出導(dǎo)師運用經(jīng)典經(jīng)方的思路,倡導(dǎo)“立足經(jīng)典、傳承中醫(yī) ”的學(xué)術(shù)觀點。
經(jīng)典;中醫(yī);傳承;皮膚病;驗案
中醫(yī)學(xué)作為中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),承載著中國古代人民同疾病作斗爭的經(jīng)驗和理論知識 。它來源于實踐,又指導(dǎo)著實踐。其理奧,其趣深,經(jīng)過數(shù)千年的歷史積淀,已經(jīng)成為一門內(nèi)容豐富,結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),思想成熟的特色醫(yī)學(xué)理論體系。
中醫(yī)皮膚病學(xué)則是該體系中的一大亮點。皮膚病種類繁多,2000多種皮膚病是所有醫(yī)學(xué)分科中最多的,故臨床上有時并不能明確診斷疾病,此時中醫(yī)辨證論治的思想就彰顯優(yōu)勢,通過證型分析來治療疾病往往能收到不錯的療效。而經(jīng)過數(shù)千年來歷代醫(yī)家總結(jié)的以方證對應(yīng)為鮮明特色的經(jīng)典、經(jīng)方就成為我們診治疾病時的捷徑。
導(dǎo)師歐陽曉勇主任醫(yī)師是云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任,經(jīng)常告誡我們:“讀經(jīng)典是本,多臨床是源,只有正本清源,才能傳承中醫(yī)藥,造福大眾?!逼鋵W(xué)術(shù)上推崇中醫(yī)經(jīng)典,臨床上喜用經(jīng)方,年門診近萬人次患者,療效顯著。
1.1 經(jīng)典是臨床之本 《素問·氣交變大論》中曾提到“夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以長久?!边@就告訴我們,領(lǐng)悟醫(yī)道需要掌握的知識很多,一個真正的中醫(yī)不僅要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識,有豐富的臨床經(jīng)驗,還要“上極天文,下窮地紀(jì),中悉人事”?!拔虻馈弊詈玫囊粋€老師就是“經(jīng)典”?!敖?jīng)典”的基本含義指具有典范性、標(biāo)準(zhǔn)性的作品或著作。提到中醫(yī)的“經(jīng)典”,首先想到的就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》四大經(jīng)典。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》為我們中醫(yī)學(xué)理論的導(dǎo)源,幾千年來,中醫(yī)學(xué)基本上沒有脫離過 《黃帝內(nèi)經(jīng)》這個范疇。但正因為它的重要,也就昭示了它的深奧與難學(xué)。如王冰對其描述為“文簡意博,理奧趣深”。它以簡練深奧的語言凝煉涵括了“上及天文,下及地理,中及人事”的知識?!秱摗繁砻嫔鲜峭ㄟ^六經(jīng)辨證治外感病的,實際它貫穿了八綱辨證的內(nèi)容,以六經(jīng)辨證為經(jīng)線。張仲景的偉大之處在于他把辨證論治理論真正的應(yīng)用于臨床,且理、法、方、藥具備?!督饏T要略》是中醫(yī)最早論治雜病的專著,主要以臟腑為辨證中心和專病專方為緯線?!秱摗泛汀督饏T要略》編織出證病結(jié)合的中醫(yī)典范?!稖夭W(xué)》提出了以衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證為法則治療急性熱病的理論。
1.2 學(xué)習(xí)經(jīng)典的方法 如何學(xué)習(xí)經(jīng)典呢?歐陽曉勇老師教我們的方法是從讀懂、讀熟、融會貫通及臨證運用四個層次去學(xué)習(xí)經(jīng)典。
一是讀懂,就是不僅要把文看懂,還要明白辭義。如“諸痛癢瘡皆屬于心”的“心”字,包含心神、心火、心血三層意義,指導(dǎo)臨床可拓寬思路;如《傷寒論》“胸脅苦滿”之“滿”字,實則指“悶”,即“窒息”、“不通”,強(qiáng)調(diào)的是患者的主觀感受,提示我們重視患者主訴而抓住主癥主因。
二是讀熟,經(jīng)典對于我們現(xiàn)在的學(xué)習(xí)而言就是一個標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化的理論體系,而理論的高度決定了我們臨床的高度,而熟讀經(jīng)典是作為一個醫(yī)者最起碼的要求。如臨證中有時遇到患者舌紅苔膩夾有瘀斑或瘀點,面黃者,此時就會在清濕熱,活血化瘀,健脾的主次選擇上猶豫,但如果熟讀經(jīng)典,《傷寒論》第262條曰:“傷寒瘀熱在里,身必黃。 麻黃連軺赤小豆湯主之”。就能對這種濕熱蘊(yùn)郁于內(nèi),外阻經(jīng)絡(luò)肌膚的患者選方明朗。
三要學(xué)習(xí)融會貫通。我們所看的經(jīng)典有的并不是一個人甚至不是一個時代所編著的,那么一個知識點就不可能連續(xù)的,完整的一次敘述完全,所以我們要學(xué)會在相近的知識點中尋找共性,在不同的知識點中尋找關(guān)聯(lián)性,學(xué)會融會,并且貫通,這樣才能比較系統(tǒng)地,相對完整地掌握理論知識。如《內(nèi)經(jīng)》有“汗之則瘡已”與《傷寒論》“瘡家雖身疼痛,不可發(fā)汗,汗出則痙”的描述,融會貫通的學(xué)習(xí)就應(yīng)該結(jié)合病程、病位、患者體質(zhì)、正邪關(guān)系等全面考慮。“汗之則瘡已”重視瘡瘍的病位及祛邪外出,著重強(qiáng)調(diào)的是瘡瘍初期的早治早愈;“瘡家雖身疼痛,不可發(fā)汗,汗出則痙”重視人體正氣與瘡瘍的關(guān)系,要求留人去病,看重的是瘡瘍中晚期的扶正以祛邪,重在救誤。全面考慮,融會貫通才不至陷入對經(jīng)典理論不解,甚至自相矛盾的泥潭而不能自拔。
第四個層次是臨證應(yīng)用。我們讀經(jīng)典的目的就在于掌握理論,指導(dǎo)臨床實踐,也就是學(xué)以致用、經(jīng)用結(jié)合。如果只是學(xué)而不用,那知識永遠(yuǎn)不會是自己的,只有不停的理解,應(yīng)用,再理解,再應(yīng)用,才會變成為自己的東西,才是真正的掌握。如皮膚科的中藥需少煎,結(jié)合的就是《內(nèi)經(jīng)》“上焦如羽”、“肺合皮毛”的基礎(chǔ)理論[1]。
導(dǎo)師強(qiáng)調(diào):“一個專業(yè)的醫(yī)生,必須具備扎實的理論功底,豐富的臨床經(jīng)驗和敏捷的思維反應(yīng)。”《內(nèi)經(jīng)》講:“上工治病十全九,中工治病十全七,下工治病十全六”,要當(dāng)一名好醫(yī)生所要走的路對我們而言還很長。
跟師一年多,在皮膚病的診療中,導(dǎo)師常根據(jù)經(jīng)典中的思想和應(yīng)用經(jīng)方來治療疾病,特別是一些難治或少見的皮膚病,一定要從經(jīng)典經(jīng)方入手去尋求療效?,F(xiàn)列舉導(dǎo)師應(yīng)用經(jīng)典和經(jīng)方診療的驗案兩例:
病案1:普某,女,45歲,大理州人,2012年9月至云南省中醫(yī)院皮膚科歐陽曉勇主任處就診?;妓闹懊娌科つw硬腫,4年未愈。經(jīng)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治,確診為系統(tǒng)性硬皮病,治療后無明顯效果。診見四肢皮膚硬腫明顯,無汗,疼痛,猶以手指及手背明顯,皮膚不能捏起,活動不暢,面部為“面具臉”特征,無皺紋,口難張,多以流食為主,皮膚色暗,觸之冰冷。舌淡薄白,脈沉細(xì)。
患者很明顯的癥狀為皮膚硬腫不仁,活動受限,無汗,冰冷,舌淡薄白,脈沉細(xì)?!端貑枴け哉摗酚小盃I衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通,皮膚不營,故為不仁。”營衛(wèi)的運行滯澀,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通,肌膚不仁。《靈樞·水脹》中也曾提到“膚脹者,寒氣克于肌膚之間,鼞鼞然不堅”,也說明皮厚是由于寒邪客于皮膚所形成的。營衛(wèi)運行滯澀,氣血不足,然后寒邪客于肌膚,出現(xiàn)硬皮病。所以在治療時主要以補(bǔ)益氣血,調(diào)和營衛(wèi),溫陽祛寒為治則。導(dǎo)師所用方為當(dāng)歸四逆湯加附片90g,干姜30g,三棱15g,莪術(shù)15g,威靈仙15g,熟地30g,蜈蚣2條?!秱摗分惺觥笆肿阖屎?,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之”本證大多是因平素血虛,外感寒邪,氣血被寒邪阻滯,流行不暢所致,而當(dāng)歸四逆湯能養(yǎng)血益營,溫通血脈。該患者10劑藥后,皮溫明顯恢復(fù),面部出現(xiàn)皺紋,疼痛緩解。后在原方基礎(chǔ)上加入雞血藤30g,姜黃15g,麻黃15g,又10劑,病人再次來復(fù)診時,可以正常飲食,談笑自如,輕微汗出,疼痛不明顯,皮溫接近正常。
心得: 陽虛血瘀是硬皮病的病機(jī)關(guān)鍵,故在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上大劑量使用附片,“附子無姜不溫”輔以干姜30g,補(bǔ)火助陽,散寒除痹;三棱、莪術(shù)、威靈仙溫經(jīng)通絡(luò),行氣化瘀,佐與熟地30g補(bǔ)血養(yǎng)陰,填精益髓,既有固本之功,又能取“陰中求陽”之效;最后加入另一關(guān)鍵藥物蜈蚣,因其“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之”[2]成為此方之妙。后診中加入麻黃15g,以入肺宣發(fā),宣通血脈;四肢為諸陽之末,故加入雞血藤、姜黃,一取“藤達(dá)四肢”引經(jīng)通絡(luò),結(jié)合“女子以血為本”,疾病后期宜補(bǔ)血養(yǎng)血。
系統(tǒng)性硬皮病在皮膚病中屬于少見難治病,預(yù)后較差,給病人生活及心理帶來很大困擾。但導(dǎo)師活用經(jīng)典理論,巧用經(jīng)方,難病亦不難。正如《靈樞·九針十二原第一》所說“言不可治者,未得其術(shù)也”。
病案2:丁某,女,47歲,富民縣人,2013年3月8日就診,患者全身皮膚結(jié)節(jié),丘疹,伴劇烈瘙癢20年,經(jīng)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治,診斷為濕疹,結(jié)節(jié)性癢疹,治療后無明顯效果。診見全身皮損以結(jié)節(jié)為主,伴抓痕,血痂,苔蘚樣皮炎,色沉斑,四肢為重。因瘙癢甚故難寐。舌紅苔薄黃少津,脈弦細(xì)。癥狀符合結(jié)節(jié)性癢疹,診斷頑濕結(jié)聚。該患者最大特點在于皮損的泛發(fā)及病程日久。導(dǎo)師選用《外科正宗》名方:滋陰除濕湯加龍骨20g,牡蠣20g,九里光15g,昆明山海棠15g,全蟲5g,予7劑?;颊卟∏榉磸?fù)纏綿難愈,傷陰耗血,陰虛為本,理當(dāng)滋陰扶正培本,但單純的應(yīng)用滋陰藥物又恐助濕邪留戀,反復(fù)難愈,若只用除濕治法又會傷陰耗血,權(quán)宜之計,兩法同用。該方寒溫并用,滋陰不滯濕,利濕不傷陰。復(fù)診時病情明顯好轉(zhuǎn),瘙癢減輕,未見血痂,睡眠改善,結(jié)節(jié)仍存。效不更方,在原方基礎(chǔ)上加山楂,取其健脾化滯,活血化瘀之效,再予7劑。三疹時,結(jié)節(jié)變平,仍有膚癢,繼續(xù)予原方加雞血藤30g鞏固療效。
心得:“諸痛癢瘡皆屬于心”,“陽化氣,陰成形”,“心主神明”[3],導(dǎo)師在滋陰除濕湯的基礎(chǔ)上加入龍骨,牡蠣各20g,平肝潛陽安神,從“心血”和“心神”來論治癢癥;因患者癢甚,故加入九里光,昆明山海棠各15g解毒除濕,祛風(fēng)止癢以治標(biāo);疾病后期加雞血藤30g活血舒筋,溫養(yǎng)血脈以治本。
跟師一年多的心得是:中醫(yī)的傳承與學(xué)習(xí)任重而道遠(yuǎn),而中醫(yī)經(jīng)典就是我們學(xué)習(xí)的標(biāo)桿,它不僅是理論的凝聚,更是臨床的指導(dǎo),它是我國人民數(shù)千年來與疾病斗爭的經(jīng)驗所得和智慧結(jié)晶。中醫(yī)的學(xué)習(xí),也就是從臨床中來,到臨床中去的過程。對經(jīng)典經(jīng)方的重視也就是對理論和臨床的重視。經(jīng)典對于我們現(xiàn)代的中醫(yī)師來說,其實就是一個巨人的肩膀 ,加強(qiáng)對經(jīng)典的研讀,深入進(jìn)行理論探究,融入我們對中醫(yī)的思考,就是站在巨人的肩膀上,就能從根本上提高我們的中醫(yī)臨床診療眼界和技術(shù),也才是真正意義上踏入中醫(yī)的殿堂。
[1]熊繼柏. 從經(jīng)典到臨床[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012 :3-21.
[2]張錫純. 醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011 :282.
[3]孫廣仁. 中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002 :74-75.
歐陽曉勇,主任醫(yī)師。E-mail:YXY68@126.com
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1007-8517(2014)14-0027-02
2014.06.03)