李 燕馮云霞* 景潞華郝四芳

（1 山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，山西 太原 030001）

露齦笑的治療方法研究進展

李 燕1馮云霞2* 景潞華2郝四芳2

（1 山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，山西 太原 030001）

近年來因為露齦微笑來就診的患者逐漸增多，隨著微種植釘技術的發(fā)展，微種植支抗已成為治療露齦笑舒適而有效的方法。

露齦笑；微種植釘；壓低上前牙

隨著人們生活水平的不斷提高，大家對美的認知水準也在不斷提升，不僅僅局限于外貌輪廓，而且對微笑時的狀態(tài)也很注重。臨床就診患者中，要求解決微笑時暴露牙齦過多的人數(shù)也在不斷增多。國內(nèi)外很多學者對微笑時牙齦暴露過多的治療方法做了很多研究，以往的治療方法有J鉤、搖椅弓、片段弓技術及多用途弓[1]?，F(xiàn)在隨著種植支抗研究的深入，種植釘支抗越來越多的應用在正畸治療中，下文將對種植支抗在治療露齦微笑方面做出綜述，以供大家在臨床治療中作為參考。

1 露齦笑定義

上唇下緣曲線與上頜切牙齦緣平齊協(xié)調一致的微笑是和諧美麗的，就微笑的美學特征國內(nèi)外學者都曾做出不同的定義。Tjan[2]認為和諧美麗的微笑就是顯露上前牙的大部分長度近乎整個牙冠，并且不暴露牙齦；上切牙曲線與下唇內(nèi)曲線平行；上切牙切緣與下唇剛接觸或輕微不接觸；顯露上前牙和前磨牙。而露齦微笑是指高位微笑，即微笑時暴露上切牙的全部臨床牙冠和部分牙齦；普通微笑是暴露上切牙臨床牙冠的75%～100%；低位微笑指上切牙臨床牙冠暴露少于75%。國內(nèi)學者邵佳齡[3]也對露齦微笑提出看法，指出微笑時上前牙牙齦暴露在2 mm以內(nèi)為正常，2 mm以上則為露齦笑。

2 露齦笑解剖基礎

2.1 上唇提肌功能亢進：鄒毓超等[4]認為微笑時提上唇肌、提上唇鼻翼肌、降鼻中肌收縮上提幅度過大，或者是肌肉的肌纖維與口輪匝肌融合部位過度向下延伸，肌纖維融入到口輪匝肌的近唇緣處，使上唇上提的同時口輪匝肌的寬度亦收縮變窄，唇緣上移的幅度過大，牙齦外露增大。

2.2 臨床牙冠短：有些患者牙齦組織肥厚，并有纖維性變以及外傷、齲齒、牙齦增生、磨耗及牙齒萌出道的改變，使齦緣仍然停留在釉質表面，而不能向根方正常遷徙，均會導致臨床牙冠變短，微笑時暴露牙齦較多，形成露齦笑[5]。

2.3 上頜牙槽骨垂直向過長：Keim[6]認為露齦笑的主要原因是上牙槽骨垂直向的過度發(fā)育。Monaco[7]和Robbins[8]也認為露齦笑與上牙槽骨垂直向過長有關。也有學者認為上牙槽骨垂直高度正常而上前牙過度萌出引起臨床牙冠高度變長，也可能會導致露齦笑[9]。

2.4 臨床上，有些患者露齦是基于上述兩點或三點原因[5]。

3 露齦笑治療方法

基于以上露齦笑產(chǎn)生的解剖基礎，在口腔正畸治療中主要針對上頜牙槽骨垂直向發(fā)育過度的患者，壓低上前牙是首選的治療方法，隨著微種植釘支抗的發(fā)展，越來越多的正畸醫(yī)師使用微種植釘治療露齦笑。以下將微種植釘在壓低上前牙方面做出總結。

3.1 種植釘植入部位

種植釘最早的研究是1945年Gainsforth和Higley在狗的下頜升支內(nèi)植入鈷鉻合金的微螺釘用于尖牙的遠中移動，而真正用于壓低上前牙，最早是在1983年Creekmore和Eklund用鈷鉻種植釘植入前鼻棘下方[10]，也有學者植于中切牙之間[11]、中切牙與側切牙之間、側切牙與尖牙之間。植入部位就前鼻棘下方還是中切牙與側切牙之間，馮雪等[12]曾做種植釘壓低上前牙三維有限元分析，結果顯示加力于第二種方式者牙周膜受力更均勻且臨床操作不會受上唇系帶的影響，需要注意的是無論哪種加力方式都會產(chǎn)生不同程度的唇傾，壓低過程應控制好前牙轉矩并且需將前牙連續(xù)結扎防止產(chǎn)生間隙。魏治統(tǒng)等國內(nèi)外學者研究顯示上前牙牙周膜面積從大到小依次為上尖牙、中切牙及側切牙[13]，麥致輝等[14]研究顯示微種植釘植于側切牙與尖牙間會使前牙段的壓低力分布更符合牙周膜面積分布的解剖要求，建議臨床操作中上前牙較唇傾者植入側切牙與尖牙間，而上前牙較直立者植于中切牙[15]。隨著種植釘?shù)膹V泛應用，最近有病例報道將微種植釘植入上頜第一磨牙連線與腭中縫的交點，進行上頜的整體壓低[16]。

3.2 施力時間與力量選擇

正畸微種植釘支抗屬于暫時性支抗，在治療完成后需要取出，主要需要有限的時間與持續(xù)的輕力，即刻加載對種植體周圍牙槽骨而言是一種生理性刺激，有利于骨的形成和改建[17]。Meyer[18]就認為微種植體植入后即刻加載，在一定限度的力值內(nèi)不會影響微種植釘?shù)挠稀reire等[19]在動物體內(nèi)即刻加載250 g恒定力，一周后組織學觀察在種植體周圍有新生骨形成。有研究顯示在種植體初期穩(wěn)定性的保證下，微種植體即刻加載300 g以內(nèi)的水平力時不會影響其穩(wěn)定性[20]。Deguch等[21]研究表明微種植釘愈合三周后擁有5%的骨整合率，可以負載2.94N的正畸力，同時也提出了即刻加載的設想。國內(nèi)學者趙志和等曾研究顯示即刻加力、2周后加力和4周后加力，種植體都可以作為有效支抗進行牙移動，但2周是一個較為理想的加力前愈合時，且同期植入后，下頜骨整合率、生物力學性能均顯著高于上頜骨，以即刻加力組最為明顯。

關于施加力量方面，在正畸治療中將牙齒壓低時，牙周纖維受到壓力，由于解剖學的關系牙齒不容易向牙槽窩底壓入。如果壓力過大，牙周膜纖維尤其是斜行纖維常容被拉得過緊直至撕裂松脫，根尖區(qū)血管受壓易造成血循環(huán)障礙而使牙髓壞死，所以施加壓低牙的力應十分小心。Stoner根據(jù)牙齒移動類型及牙根表面積不同，排列出牙齒移動所需的最適矯治力，其中壓低單個前牙的需要力值15～50 g[22]。Omur Polat-Ozsoy等[23]用微種植釘壓低上前牙時，種植釘植入側切牙與尖牙間，單側選用80g力壓低，平均壓低4.55個月，上切牙平均壓低1.92 mm，咬平均打開（2.25±1.73）mm。有研究顯示當前牙壓低總力值達200 g時，壓低完成后會出現(xiàn)明顯的牙根吸收[24]。Ryoon-Ki Honga等[16]在上頜骨整體壓低中總力值大800～1000 g。麥致輝等2國內(nèi)學者在側切牙與尖牙間植入種植釘，研究顯示壓低六顆上前牙選用100 g力量是安全有效的，治療周期短且不會出現(xiàn)明顯的牙根吸收。但是臨床應用中，種植釘植入在中切牙間或中切牙與側切牙間組應減小力值至70～80 g，以防中切牙與側切牙的牙周膜應力過大而出現(xiàn)非生理性反應。

3.3 壓低量與組織學特征

國內(nèi)學者選用種植釘壓低上前牙時壓低量有很大差異（1.84～6.2）[25-27]，麥志輝等[15]認為造成這種差異主要因素是評價壓力量方法的不同，Keim認為評價上切牙壓低量的可靠測量系統(tǒng)是應用切牙阻力中心點為標志點，并以上頜腭平面為參考平面，以此為測量標準得出切牙壓低量為2.6 mm，最大限度排除了切牙唇傾的影響。國外學者Deguchi T等[28]曾病例報道種植釘壓低上前牙5 mm，且未見明顯的牙根吸收。

在組織學方面Murakami等[29]曾在壓低日本獼猴上切牙1.1～5.5 mm時發(fā)現(xiàn)，牙齦移動的方向與牙齒壓入的方向一致，但卻只有牙齒壓低量的60%，在口腔衛(wèi)生良好牙齦沒有炎癥基礎下，臨床冠減少量和齦溝加深量約占牙齒壓低的40%且結合上皮也附著于釉牙骨質界。該研究還顯示當牙齒壓低超過5 mm時，齦牙纖維與牙骨膜纖維會于牙骨質脫離，即使無牙槽嵴的吸收也會引起牙周袋的形成。而Erkanz等[30]臨床病例發(fā)現(xiàn)壓低下切牙時牙齦緣吸收量為切牙壓低量的73%。

4 結束語

對于牙槽骨垂直向發(fā)育過度患者的治療，傳統(tǒng)的方法“2×4”技術、片段弓、多用途弓及搖椅弓等都會引起前牙唇傾、磨牙升高等不必要的副作用，這對于高角患者是不利的，J鉤雖然可以有效壓低上前牙且避免后牙升高，但是需要患者高度配合且舒適度下降，種植釘?shù)陌l(fā)展很大程度提高了舒適度且不需要患者配合從而加強了療效，然而種植釘不是萬能的，只能有限的壓低上前牙，嚴重的露齦笑患者還是需要正頜聯(lián)合手術治療。

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