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1.上海中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院病理科，上海 200437

試從臟腑論胃食管反流病

馮曉軍1指導(dǎo)：張樹輝2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院病理科，上海 200437

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，包括反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)。文章通過歸納、闡述中西醫(yī)對胃食管反流病病因、機制和治療等方面的認(rèn)識，進(jìn)一步詮釋了中醫(yī)臟腑理論對臨床治療的指導(dǎo)作用。

胃食管反流病；臟腑；中西醫(yī)治療

胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，臨床上GERD分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)3種。GERD的患病率存在地區(qū)差異，西方國家較為多見。Dent等[1]的系統(tǒng)性綜述顯示西歐、北美GERD的患病率為10%～20%，亞洲患病率則相對較低為5%。胡兆元等[2]觀察北京大學(xué)第三醫(yī)院10年內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查的患者中RE檢出率為4.1%。目前以抑酸、殺菌及增加胃動力藥治療為主，用藥時大部分患者癥狀消失，但停藥患者癥狀又會出現(xiàn)，甚至較前加重。中醫(yī)從整體角度治療該病有明顯優(yōu)勢。中醫(yī)文獻(xiàn)中并無胃食管反流病這個名稱，結(jié)合其臨床表現(xiàn)應(yīng)歸于中醫(yī)“胸痹”、“嘔吐”、“呃逆”、“噎膈”、“噯氣”、“吞酸”等范疇?，F(xiàn)試對該病從臟腑相關(guān)理論來闡述。

人體是一個整體。在生理情況下，在心、肝、脾、肺、腎之間，胃、大腸、膽囊、小腸、膀胱、腦之間，臟與腑之間，通過經(jīng)絡(luò)橫向、縱向以及交叉聯(lián)系成一個整體。相互之間促進(jìn)與制約，從而協(xié)調(diào)機體的正?；顒?。在病理情況下，五臟之間、六腑之間、臟與腑之間又互相影響，用來指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐，能夠提高療效，能夠解釋臨床上復(fù)雜病機癥候。對于難治的疾病來說，尤其如此。

1 GERD與臟腑

1.1 GERD與脾胃 足太陰脾經(jīng)屬脾絡(luò)胃，足陽明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾。脾與胃以膜相連，位于腹中，一臟一腑，互為表里，為機體氣化升降的樞紐。脾居中焦，體陰而用陽，喜燥而惡濕，主運化水谷，輸布精微，其氣升則健。胃體陽而用陰，喜潤而惡濕，主收納腐熟水谷，其氣降則和。正如《葉天士醫(yī)案》中所說：“脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰始安?！比粢蚍A賦素虛，或因思慮過度耗傷脾氣；或因恣食生冷瓜果，寒邪損傷脾陽；或因偏啖肥甘，喜好辛辣之品等，損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣虛、脾陽虛、胃氣虛、胃寒、胃熱等病機，從而導(dǎo)致脾胃升降失司，出現(xiàn)納呆食少、脘腹脹痛、噯氣呃逆、反酸惡心等GERD的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，GERD的發(fā)病機制主要為[3]食管抗反流屏障削弱、食管清除能力下降及反流物對食管粘膜攻擊作用加強。胃排空延遲，導(dǎo)致胃內(nèi)壓增加、酸反流增加、反流物接觸食管粘膜時間延長，促發(fā)或加重GERD。

1.2 GERD與肝膽 肝位于腹腔，橫膈之下，右脅之內(nèi)，膽附于肝之短葉間。主疏泄調(diào)暢氣機，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。因此肝氣疏泄太過或不及皆可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肝氣太過，則氣機壅塞郁滯不暢，導(dǎo)致脾胃升降功能失調(diào)，出現(xiàn)口苦、噯氣、反酸、呃逆、胸悶等胃食管反流病的癥狀；若肝郁化火，可見燒心、嘈雜、胸悶等癥狀；膽氣以降為順，若膽氣不利，氣機上逆，則可出現(xiàn)口苦、嘔吐黃綠苦水。肝氣不及則氣機不利，膽汁分泌不足，脾胃運化功能減退，脾失升舉，胃失和降，又可引起噯氣、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，[4]膽汁反流以及外源性攻擊因子，如酒精、辛辣等刺激食物、非甾體抗炎藥等藥物，皆可加重對食管粘膜的攻擊和損害。

1.3 GERD與腎 腎位于腰部兩側(cè)，左右各一。腎為先天之本，開竅于二陰，主司二便。大便的正常傳導(dǎo)依靠腎陽的溫煦和腎陰的滋潤，魄門的開啟離不開腎氣的固攝作用。因脾為先天之本，腎為后天之本，腎陽虧虛不能溫煦脾陽，則可以出現(xiàn)腹痛、泄瀉，久泄致脾腎陽虛，脾虛氣陷，胃失和降，則可見腹脹、嘔吐、呃逆、內(nèi)臟下垂等癥狀。若腎陰不足，推動無力，或腎陰虧虛，腸道失潤，則大便秘結(jié)。腑氣不通，氣逆于上，可引起腹痛、腹脹、呃逆、反酸等癥狀。同時腑氣不通進(jìn)一步加重了胃食管反流疾病?，F(xiàn)代研究認(rèn)為便秘是發(fā)生GERD危險因素之一[5]。

1.4 GERD與肺及大腸 肺位于胸腔，左右各一，覆蓋于心之上，肺主一身之氣而司呼吸，肺氣的宣發(fā)和肅降又調(diào)節(jié)著全身的氣機及津液代謝。因脾化生的谷精、谷氣與津液，有賴于肺氣的宣降運動以輸布全身。而肺維持其生理活動所需要的谷精、谷氣與津液，又依靠脾氣運化水谷的作用以生成。故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說。故肺氣受損常累及脾，脾氣虧虛，則脾胃升降失司，胃失和降，氣逆于上，可出現(xiàn)反酸、惡心、呃逆、少氣、咳嗽等癥狀。肺與大腸相表里，二者通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，肺氣受損，肅降無力，氣不下行，則可見大便艱澀無力，又因肺主通調(diào)水道，肺失肅降，津液不能下達(dá)，腸道干枯，則腸燥便秘。腑氣不通，氣逆于上，可引起腹痛、腹脹、呃逆、反酸等癥狀。同時腑氣不通又進(jìn)一步加重了胃食管反流疾病。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，因GERD引起咳嗽的發(fā)病機制與食管—支氣管反射、微量誤吸和近端反流、食管運動功能失調(diào)或酸消除障礙、食管酸化相關(guān)[6]。

1.5 GERD與心 心位于胸腔，橫隔之上，脊柱之前，為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑、形體官竅的功能活動，主神志。

心之陽氣可以溫養(yǎng)脾土，而使脾陽不衰，從而保證了脾化生血液之正常。脾氣旺盛，則血的生化功能正常，血液充實。若心的功能不足，陽氣虛衰，脾失心陽的溫養(yǎng)，脾氣也虛，則胃失和降，氣逆與上，又可出現(xiàn)反酸、腹脹、噯氣、反酸等胃食管反流癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，[7]精神因素在GERD發(fā)病中起著一定的作用，研究發(fā)現(xiàn)勞累、精神緊張、生氣都與癥狀性GERD的患病關(guān)系較大。

2 治療

中醫(yī)認(rèn)為，胃食管反流病發(fā)病原因與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、稟賦虛弱、勞累過度等有關(guān)，主要病機為脾胃肝膽的升降失調(diào)。吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之說非常合適。平則協(xié)調(diào)無恙，不平則病。所以協(xié)調(diào)脾胃肝膽之升降，作為治療本病的大法[8]。具體治法以辛開苦降法為主。常綜合左金丸、半夏瀉心湯、蘇子降起湯、四妙丸、瀉脾湯等方劑加減變化調(diào)遣用藥以協(xié)調(diào)脾胃肝膽之升降。在此基礎(chǔ)上，如涉及到引起或加重胃食管反流病兼癥，腎陽虛便秘、腎陰虛便秘等癥狀，分別再綜合濟(jì)川煎、六位地黃丸加減；如涉及肺氣虛損引起或加重胃食管反流病，則再綜合補肺湯加減；如涉及心陽虛引起或加重胃食管反流病，那么在處方中再加上薤白、桂枝等藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用莫沙比利、潘立酮等增加胃腸動力，以防止胃食反流及胃內(nèi)壓升高；用磷酸鋁凝膠、吉法脂等防止食管粘膜損傷；H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，以防止胃酸反流傷害食管粘膜。如患者伴精神抑郁焦慮時，應(yīng)同時用上抗焦慮和抗抑郁的藥物。還可通過內(nèi)鏡下行胃底折疊術(shù)外科手術(shù)治療、Stretta射頻治療、內(nèi)鏡下藥物治療等。除此以外，患者改善生活方式、保持良好的心態(tài)和樂觀的情緒、合理的飲食等對治療及預(yù)防GERD有不可替代的作用。

總之，GERD病因復(fù)雜，在目前是一種無法根治的疾病，從中西醫(yī)機制及治療來看，該病與脾胃、肝膽、心腎、肺等臟腑相關(guān)，這些相關(guān)臟與臟之間、腑與腑之間、臟與腑之間相互影響和相互制約。這與中醫(yī)的臟腑理論不謀而合。所以治療該病時應(yīng)該從臟腑理論出發(fā)，中西合參，可收到滿意的療效。

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馮曉軍(1981-)，男，在讀碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病的研究。

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1007-8517(2014)03-0032-02

2013.12.23)