葛 訊蔡大衛(wèi)王 灝蔡保明蔣 青*

（1 和縣人民醫(yī)院骨科，安徽 馬鞍山 238200；2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)疾病實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210000；3 關(guān)節(jié)疾病診治中心，江蘇南京 210000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分期及階梯治療

葛 訊1蔡大衛(wèi)2王 灝1蔡保明1蔣 青3*

（1 和縣人民醫(yī)院骨科，安徽 馬鞍山 238200；2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)疾病實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210000；3 關(guān)節(jié)疾病診治中心，江蘇南京 210000）

目的 初步探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分期及相對應(yīng)的階梯治療，根據(jù)病情的實(shí)際狀況，選擇適當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃。方法 根據(jù)患者的臨床癥狀體癥及影像學(xué)資料，將該病分成五期，分別采用不同的方法加以治療。結(jié)果 通過臨床分期將病癥細(xì)化，早期、早中期、中期病例可在門診治療，降低醫(yī)療費(fèi)用。而中晚期、晚期病例，應(yīng)積極手術(shù)治療。提高該病治療的針對性，減少治療擴(kuò)大化或簡單化。結(jié)論 迄今為止，現(xiàn)階段國內(nèi)外還沒有一種治療方法，能完全有效地阻斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展過程，近年來本病的發(fā)病率逐年上升，年齡趨于年輕化。治療本病主要以緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能為主要目的。

膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；臨床分期；階梯治療

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例自2003年5月至2013年5月期間，門診826例，1 196膝，住院患者106例，152膝。其中男性占53.4 %（498例），女性占46.6 %（434例）。年齡39～78歲，平均50.5歲。病程2個月～35年，平均7.5年。單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病516例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病416例（多為肥胖超重者，或家族因素），右膝725發(fā)病多于左膝623。有膝關(guān)節(jié)外傷史53.5 %，肥胖患者（含家族2人以上發(fā)病34.8 %，無明顯原因的占11.7 %。

1.2 臨床分期

根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)（X線片、CT、MR）和相關(guān)檢驗(yàn)資料分五期：①早期：膝關(guān)節(jié)爬山或較大的活動后癥狀加重，日?；顒恿看蠛罂捎休p微脹痛，X線片往往未見明顯異常改變。②早中期：膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹疼痛，屈曲下蹲功能受限，上下樓梯時加重。握膝伸屈檢查，可捫及細(xì)微磨砂感，X線片可見，膝內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙略微改變或無異常。③中期：膝關(guān)節(jié)活動度仍可正常，早晨起床時或久坐后站起行走困難，脹痛明顯，握膝伸屈檢查，捫及磨砂感明顯。關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，X線片可見；內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等高，關(guān)節(jié)緣唇狀增生。④中晚期：膝關(guān)節(jié)長期腫脹，伸曲活動明顯受限；下蹲后需手撐地或扶物方可站起，X線片可見：內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯不等高、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化。⑤晚期：常見下肢肌肉萎縮，更顯膝關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，伸曲功能喪失，部分人膝外翻或內(nèi)翻；X線片一側(cè)或內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙近消失，關(guān)節(jié)邊緣大量骨贅形成，部分病例可見膝后、髕上囊部散在的、不規(guī)則的贅生物高密度影，靠近關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)硬化、囊變，部分人可同時伴有股骨髁、脛骨平臺下骨質(zhì)疏松存在。

2 治療方法

2.1 早期治療：減少過多行走，避免劇烈運(yùn)動，肥胖者減輕體質(zhì)量以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，局部可選用外敷止痛膏藥，熱敷、磁療、TDP照射等。還可運(yùn)用脈沖電磁場、毫米電波、超聲波、激光、超短波紅外線等多種物理療法，這些治療方法對骨關(guān)節(jié)炎均有療效，其中脈沖電磁場和超聲波的療效最為顯著。用藥時慎用對關(guān)節(jié)軟骨合成具有抑制作用的藥物：如阿司匹林、消炎痛、保太松等。

2.2 早中期治療：口服對軟骨合成無明顯影響的洛索洛芬鈉加氨基葡萄糖，視患者具體情況，可選擇對關(guān)節(jié)軟骨合成有促進(jìn)作用的如雙醋瑞因（安必?。?、舒林酸、雙氯芬酸鈉等；為了保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，迅速減輕痛苦，也可選擇膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：在髕韌帶的內(nèi)或外側(cè)、緊貼髕骨下緣為進(jìn)針點(diǎn)，選擇9號針頭，向后上方向，無阻力推送，先注入玻璃酸鈉2.5 mL、不換針頭，續(xù)注慶大霉素8萬U、2 %利多卡因5 mL，每周一次，連續(xù)3～5周。癥狀較重可加地塞米松2 mg（或者曲安奈德40 mg）。對合并有膝內(nèi)外副韌帶炎的患者，可錯開時間加以痛點(diǎn)注射，2 %利多卡因5 mL，5 %碳酸氫鈉3 mL，維生素B10.1 g，B120.5 mg，醋酸潑尼松40 mg。

2.3 中期治療：患者均需攝X線片，不能確認(rèn)的需要加做CT、MR或穿刺活檢等檢查，排除痛風(fēng)、化關(guān)、腫瘤、結(jié)核等其他疾??；無糖尿病、心功能不全等禁忌證。關(guān)節(jié)腔內(nèi)閉式灌注法（流動藥液沖洗關(guān)節(jié)腔）：常規(guī)消毒鋪巾，局麻下無菌操作，選擇髕韌帶兩側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，方法同上，接備好的沖洗液（林格氏液500 mL+5 %碳酸氫鈉20 mL+慶大霉素8萬U），滴到內(nèi)外髕上囊部飽滿時，以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點(diǎn)刺入關(guān)節(jié)腔（外髕上囊部）內(nèi)，接備好的輸血皮條及引流袋放置低位，作導(dǎo)出腔內(nèi)液體用。第一袋滴完后，接復(fù)方丹參注射液250 mL繼續(xù)，沖洗結(jié)束前，用30 mL注射器抽出腔內(nèi)殘余積液，間隔兩周沖洗注射一次，2～3次即可。

2.4 中晚期治療膝關(guān)節(jié)：①關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)：該方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。該法除了可以關(guān)節(jié)灌洗外，還可進(jìn)行諸如滑膜、骨贅和游離體切除、關(guān)節(jié)面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板修整及髕外支持帶持帶松解等手術(shù)。開放關(guān)節(jié)清理術(shù)：因關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，在初次關(guān)節(jié)鏡術(shù)后或因疼痛未緩解，或有不同程度機(jī)械性鉸鎖癥狀，或伴頑固性關(guān)節(jié)積液，在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效不佳可選擇，同時也可做內(nèi)外側(cè)滑膜切除術(shù)，支持帶部分切除術(shù)等治療，部分病例能減輕疼痛。②脛骨近端截骨術(shù)：通過脛骨近端截骨，以矯正膝關(guān)節(jié)冠狀面因脛股軸線異常而產(chǎn)生不正常負(fù)荷應(yīng)力，進(jìn)而阻止或延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化而緩解癥狀。目前多采用L型鋼板、螺絲釘和騎縫釘。但HeeHI'等[1]認(rèn)為，無論采用何種內(nèi)固定材料，術(shù)后療效均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 晚期治療：①關(guān)節(jié)固定術(shù)：適用于年輕力壯、從事體力勞動者，患有單側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗者，但手術(shù)后患者失去關(guān)節(jié)活動，故近來應(yīng)用較少。②全膝置換術(shù)：X線檢查提示有兩個間室關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄的年齡適宜的患者，即可選擇。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于年齡在45歲以上，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)保守治療或其他手術(shù)方法效果欠佳，無嚴(yán)重器質(zhì)性病變及感染灶者均可。該手術(shù)可為患者提供一個活動良好且穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，同時矯正畸形。近年來因部分患者對生活質(zhì)量的注重以及民眾認(rèn)知度的提高，越來越多的人選擇接受全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)或表面置換術(shù)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是多種因素綜合作用的結(jié)果：其病程進(jìn)展為早期軟骨纖維樣變；中期關(guān)節(jié)軟骨變性破壞，軟骨部分漸漸丟失、負(fù)重區(qū)部分變薄、皸裂；晚期滑膜水腫、肥厚、孿縮，負(fù)重區(qū)軟骨面破碎、脫落近消失，關(guān)節(jié)邊緣骨贅不規(guī)則增生，軟骨下骨質(zhì)裸露、硬化、塌陷、變形等。由于多種致病因素（關(guān)節(jié)軟骨酶、自由基、細(xì)胞因子、膠原酶、磷脂酶A和分解酶等生物學(xué)因素和液壓滲透性的增高而使軟骨細(xì)胞受到的壓應(yīng)力增高等力學(xué)因素）的參與，引起軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)，軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用；導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)形成難以逆轉(zhuǎn)的病變。

本組資料顯示：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史有顯著關(guān)聯(lián)（占就醫(yī)總數(shù)53.5 %）。各種類型的膝關(guān)節(jié)外傷、運(yùn)動創(chuàng)傷往往是膝關(guān)節(jié)病損的首要因素，力量較大的單次沖擊或局部多次微小沖擊的力量都容易傳導(dǎo)至關(guān)節(jié)軟骨，繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂。且肥胖超負(fù)荷，加快了膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)面軟骨及其周圍支持結(jié)構(gòu)的勞損或退變。同時肥胖大多合并高脂血癥，隨之而來的是全身的（當(dāng)然包括膝關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)和骨髓內(nèi)微細(xì)小血管的改變）血管病理及微循環(huán)變化。

洛索洛芬鈉是新的苯丙酸類非甾體類鎮(zhèn)痛藥，對膝關(guān)節(jié)疼痛有較好的緩解作用。洛索洛芬鈉充分發(fā)揮抑制前列腺素的合成，即通過與氧化酶結(jié)合，減少炎性遞質(zhì)的合成并消除致炎和致痛物質(zhì)，減輕疼痛，改善癥狀。氨基葡萄糖可以特異性地作用于關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)軟骨細(xì)胞正常的代謝功能，維護(hù)軟骨基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，氨基葡萄糖也能抑制某些破壞軟骨的酶的釋放，從而能減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀，具有緩慢的止痛作用。雙醋瑞因（安必?。┛梢种埔鹧仔苑磻?yīng)和代謝異常的細(xì)胞因子，發(fā)揮明顯鎮(zhèn)痛作用，同時，干擾金屬蛋白酶的代謝，刺激轉(zhuǎn)化生長因子TGF-B的生成，其可刺激軟骨基質(zhì)物質(zhì)的形成，促進(jìn)軟骨修復(fù)。

玻璃酸鈉對疼痛的緩解Balazs等的研究表明，HA在滑液中形成的黏彈性對關(guān)節(jié)軟骨起著減震和潤滑等機(jī)械保護(hù)作用；充填于滑膜細(xì)胞基質(zhì)和滲入軟骨表層的HA對滑膜細(xì)胞和膠原纖維支架起著支持和保護(hù)作用；同時其屏障作用限制了炎性的擴(kuò)散。近年來關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床報道很多，多數(shù)認(rèn)為遠(yuǎn)期效果較好但注射初期止痛效果差且有不適感；對于無禁忌證的患者，我們通常都加入慶大霉素8萬U、2 %利多卡因5 mL，能夠明顯改善初期疼痛及不適感。

沖洗治療：關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨碎片及其他“關(guān)節(jié)碎屑”，包括堿性磷酸鈣和二水焦，磷酸鈣等含鈣的結(jié)晶物；神經(jīng)肽（SP、CGRP、NPY、VIP等）、炎性介質(zhì)；SP、組胺、前列腺素、白三烯等由損傷部位的受損細(xì)胞和組織釋放的化學(xué)因子等的積聚。張廣田[2]等認(rèn)為沖洗治療可以，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)滑液正常成分，減少滲出，減少局部各種炎性因子，改善滑膜血液循環(huán)，改善軟骨營養(yǎng)。復(fù)方丹參注射液能降低血黏度，改善骨內(nèi)微循環(huán)狀況，從而改善了關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)狀況；改善局部組織的缺血缺氧，提高氧利用率，阻止過氧化物損害的作用，從而恢復(fù)了關(guān)節(jié)軟骨的正常理化環(huán)境，可使血液中前列腺素的含量降低，同時可抑制中性粒細(xì)胞的趨化性，從而達(dá)到抗炎、消腫、止痛的效果。

近年來新開展的手術(shù)骨膜移植、軟骨或軟骨細(xì)胞移植和組織工程學(xué)的應(yīng)用等研究越來越多。基因治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也漸受關(guān)注，具有良好的發(fā)展前景，但目前可以用作基因治療的靶向藥物仍然很少，研究的重點(diǎn)主要是通過基因轉(zhuǎn)染技術(shù)來補(bǔ)充一些骨性關(guān)節(jié)炎中缺乏或者不足的蛋白質(zhì)分子。

由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不太清楚。現(xiàn)階段對其治療仍難以達(dá)到理想的效果，目前尚無法從根本上阻斷其進(jìn)程，治療本病主要仍以緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能為主要目的。.

[1] Heeli T,Low CK,Seow KH,et a1.Comparing staple fix 2 ation to buttres splate fixation in high tibial osteotomy[J].Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233-235.

[2] 張 廣 田.關(guān) 節(jié) 腔 滴 注 沖 洗 治 療 膝 關(guān) 節(jié) 滑 膜 炎[J].頸 腰 痛 雜志,2005,26(6):460-461.

R684.3

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：1671-8194（2014）01-0153-03骨性關(guān)節(jié)炎是與多種因素相關(guān)的慢性、漸進(jìn)性、退行性，繼發(fā)性增生的慢性關(guān)節(jié)疾病，屬于一種全身性疾病。歐美多見髖關(guān)節(jié)，國人好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，本病在國內(nèi)常見于中老年人，男性多于女性，好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不僅僅是一種單純的老化過程，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。本文初步探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床分期及相對應(yīng)的階梯治療。

*指導(dǎo)老師