王 玲 張衛(wèi)華

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 撫順 113008）

低血糖癥107例臨床分析

王 玲 張衛(wèi)華

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 撫順 113008）

目的 觀察低血糖癥常見原因，臨床表現(xiàn)，預(yù)防措施。方法 回顧性分析107例以低血糖入院患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)住院搶救治療，痊愈出院的98例，4例有明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍，死亡5例。結(jié)論 糖尿病低血糖是臨床上最為常見的病因，多發(fā)生于老年人，臨床表現(xiàn)可極不典型，易被誤診或漏診。及時早期的診斷和正確的治療尤為重要。同時要加強預(yù)防措施，減少糖尿病患者低血糖的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】低血糖癥；糖尿病低血糖；預(yù)防措施

低血糖是內(nèi)科的急癥，及時發(fā)現(xiàn)和處理預(yù)后良好，如稍有疏忽沒有及時診治則可有生命危險或遺留不同程度的腦損害?，F(xiàn)將我院2011年10月至2013年2月間收治的107例低血糖癥患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

107例低血糖患者中，非糖尿病低血糖16例，糖尿病低血糖91例。男42例，女65例，年齡38～49歲8例，50～59歲10例，60～69歲25例，70～79歲49例，80歲以上15例。無糖尿病，自認為血糖高，自行口服降糖藥3例；胰頭癌1例、肝癌1例、卵巢癌1例、食道癌1例；胃大部切除術(shù)后2例；膽囊切除術(shù)后4例；入院后診斷胰島細胞瘤1例。91例糖尿病患者中：糖尿病病程3 d～27年，其中病程＜1年12例，＞20年8例。伴有糖尿病腎病21例，糖尿病視網(wǎng)膜病變23例，糖尿病周圍神經(jīng)病變25例，胃腸神經(jīng)病變18例，伴發(fā)高血壓59例，冠心病74例，腦梗死后遺癥19例，腦梗死再發(fā)5例，低蛋白血癥13例，貧血14例，肺炎11例。發(fā)病到就診時間1～10 h。應(yīng)用預(yù)混胰島素15例，其中5例合用二甲雙胍，長效胰島素1例，使用口服藥物75例，其中外購降糖中藥、保健藥56例（藥名、成分不詳）；另19例中口服消渴丸6例、諾和龍5例、優(yōu)降糖3例、降糖靈3例、美吡達1例、亞莫利1例。用降糖藥后未進餐7例，進餐量減少56例，飲酒4例，嘔吐腹瀉8例，降糖藥加量7例，均未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。

1.2 臨床表現(xiàn)

交感神經(jīng)興奮癥狀：心慌10例，饑餓4例，顫抖6例，無力12例，出汗25例；共47例次，占43.9 %；神經(jīng)低糖癥狀：頭暈8例，嗜睡11例，躁動6例，尿失禁8例，昏迷56例；共89例次，占83.2 %。56例低血糖昏迷患者中21例昏迷前有心悸多汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，35例無交感神經(jīng)興奮癥狀的先兆而直接進入昏迷狀態(tài)。

1.3 實驗室檢查

急診監(jiān)測血糖＜1 mmol/L 4例，1～2.8 mmol/L 84例，2.9～3.9 mmol/L 19例。HbA1c 4.5 %～6.0 % 45例，6.0 %～7.0 % 37例，7.0 %～8.0 % 15例，8.0 %～10.0 % 10例。C肽＜0.6 ng/mL 15例，＞18 ng/mL 40例，胰島素＜7 mIU/L 10例，＞24 mIU/L 43例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

確診后對意識障礙不明顯，血糖略低的患者立即予5 %葡萄糖250 mL 靜滴，并鼓勵患者進食含糖食物；對意識障礙明顯，血糖極低、病重患者立即予25 %～50 %葡萄糖20～40 mL靜推，5 %葡萄糖250 mL加50 %葡萄糖20～40 mL靜脈滴注，每0.5 h測血糖，至血糖升至6 mmol/L 以上后每1～2 h測血糖，使血糖維持在7～11 mmol/L。43例在10～50 min神志轉(zhuǎn)清，8例1～5 h神志漸轉(zhuǎn)清，5例反復出現(xiàn)低血糖，腦梗死再發(fā)5例，心肌梗死3例，痊愈出院的98例，4例有明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍，5例因昏迷時間過長同時合并多種急慢性并發(fā)癥搶救無效死亡。

3 討 論

低血糖癥是一組由于多種原因引起的血糖濃度過低所致的臨床綜合征，病因包括藥物性、肝源性、胰島源性、胰外腫瘤、腎源性、內(nèi)分泌性、過度消耗及攝入不足、其他原因等。臨床上主要呈交感神經(jīng)受刺激及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受低血糖影響的多種表現(xiàn)[1]。低血糖的診斷標準：對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖＜2.8 mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬于低血糖范疇[2]。低血糖時臨床表現(xiàn)的嚴重程度取決于：①低血糖的程度；②低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時間；③機體對低血糖的反應(yīng)性；④年齡等[3]。低血糖時機體的反應(yīng)個體差別很大，長期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主，出現(xiàn)性格異常、記憶力下降、精神失常、癡呆等。部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被察覺，極易進展成嚴重低血糖癥。易被漏診或誤診為神經(jīng)癥、精神病、癲癇或腦血管意外等。

胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中較常見的病因，對無應(yīng)用藥物史、低血糖伴C肽、胰島素不適當升高者高度懷疑胰島素瘤，應(yīng)進一步作腫瘤定位診斷。本觀察中1例患者經(jīng)胰腺MRI平掃加增強確診為胰島素瘤，手術(shù)治療。糖尿病患者發(fā)生低血糖是臨床上最為常見的病因，本觀察中糖尿病低血糖91例，占85 %。嚴重低血糖往往還可導致諸多嚴重不良事件，如認知功能減退、缺血性卒中、心肌梗死等。Johnston等對860854例2型糖尿病患者進行回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，低血糖事件增加2型糖尿病患者發(fā)生急性心血管事件的風險：有低血糖事件的2型糖尿病患者發(fā)生急性心血管事件的可能性比無低血糖事件的患者高79 %[4]。

低血糖是糖尿病治療中最常見的問題，胰島素和磺脲類藥物是低血糖癥最常見的原因，因磺脲類藥物引起的低血糖持續(xù)時間長，低血糖反復發(fā)生，需反復治療[5]。本觀察中應(yīng)用消渴丸患者反復低血糖長達7 d。對藥物源性低血糖，其中以優(yōu)降糖、消渴丸、自購降糖藥（成分不詳）最多，監(jiān)測血糖時間要長，減少反復低血糖發(fā)生。對于低血糖昏迷的治療，在低血糖糾正后的短時間里，應(yīng)將血糖維持在相對較高的水平8～11 mmol/L，以防止患者再度昏迷。然而，近年動物實驗發(fā)現(xiàn)低血糖后血糖升高的越快對腦細胞的損害越明顯[6]，于是有學者提出了“葡萄糖再灌注性腦損傷”的概念。因此，血糖水平應(yīng)逐漸升高并避免高血糖的發(fā)生。但以什么樣的速度以及血糖升高至何水平可以使腦損害的程度降為最低仍有待探索[6]。另外，補糖的同時注意補液，防止脫水。對頑固低血糖應(yīng)考慮加用可的松靜脈滴注。長時間嚴重低血糖可導致腦細胞水腫，使昏迷不易糾正，應(yīng)加用脫水劑如甘露醇[7]。

糖尿病低血糖多見于老年患者，本組病例中老年糖尿病（＞65歲）80例占87.9 %。老年糖尿病患者病程長，并且因各種生理功能減退、肝腎功能異常及多種并發(fā)癥，導致對降糖藥物清除緩慢。由于老年人存在與年齡相關(guān)的拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)障礙、β受體興奮性減退及植物神經(jīng)病變，以致早期低血糖癥狀不明顯，就診時病情危重。在臨床上發(fā)現(xiàn)昏迷時間越長，合并癥越多，預(yù)后越差，病死率越高。因此對老年糖尿病患者預(yù)防低血糖昏迷極為重要。預(yù)防低血糖，需注意以下幾點：①到正規(guī)醫(yī)院就診，規(guī)范診斷治療；在內(nèi)分泌專科醫(yī)師指導下合理規(guī)律用藥；避免盲目聽信廣告，應(yīng)用成分不詳、藥物作用機制不明確的藥物。本觀察中患者自覺口渴、僅憑1、2次末梢血糖略高即自行口服降糖藥，致使發(fā)生嚴重低血糖3例。應(yīng)用自購所謂“中藥”降糖藥致低血糖56例，其中32例血胰島素及C肽水平明顯增高，提示應(yīng)用藥物中含胰島素促泌劑。②個體化治療是避免低血糖的關(guān)鍵，調(diào)整降糖藥物的劑量以確保療效最大化，同時良好的監(jiān)測確保低血糖風險最小化，尤其是對胰島素治療的患者[8]。對老年糖尿病患者、低血糖高危人群給予胰島素促泌劑治療時，應(yīng)選擇格列奈類促泌劑或低血糖風險較低的磺脲類促泌劑；一般從小劑量開始使用[9]。③血糖控制目標應(yīng)個體化?！吨袊扇?型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》[10]強調(diào)對于降糖目標的設(shè)定，要求做到個體化。對老年糖尿病患者（＞65歲）建議血糖控制目標：若臟器功能和認知能力良好、預(yù)期生存期＞15年，應(yīng)嚴格控制HbA1c＜7 %；若患者合并其他疾病、預(yù)期生存期5～15年，可適當放寬HbA1c；若患者既往有嚴重低血糖史、合并其他嚴重疾病、預(yù)期生存期＜5年，美國退伍軍人事務(wù)局推薦控制目標可放寬到HbA1c＜9 %。對老年尤其高齡（＞80歲）患者的血糖控制目標總體放寬。對于低血糖高危險人群：糖尿病病程＞15年、有無感知低血糖病史、有嚴重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動較大并反復出現(xiàn)低血糖癥狀的患者，很難設(shè)定其的HbA1c靶目標，最重要的是避免低血糖的發(fā)生，控制在7 %～9 %是可以接受的[10]。④加強糖尿病教育，減少危險因素。向患者及家屬介紹用藥的基本知識，用藥后要按時進食，如進食少、運動量增加、大量飲酒等情況需及時調(diào)整降糖藥物劑量，老年糖尿病患者血糖控制適當放寬，加強血糖監(jiān)測，注射胰島素時劑型劑量要正確，更換劑型時要在醫(yī)師指導下進行。教育糖尿病患者及家屬正確識別低血糖的癥狀和體征，并掌握出現(xiàn)低血糖時處理方法。

低血糖是一種常見的內(nèi)科急癥，嚴重的低血糖癥如診斷治療不及時，腦組織長時間處于低血糖狀態(tài)，腦細胞可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的形態(tài)學改變，遺留不可逆腦損害，重者甚至導致死亡。內(nèi)科、急診科臨床醫(yī)師需提高低血糖癥與胰島素瘤的診斷意識，縮短患者首發(fā)癥狀至確診的時間，減少誤診、漏診的發(fā)生[1]。低血糖是糖尿病潛在的嚴重并發(fā)癥，嚴重低血糖發(fā)作會給患者帶來巨大負擔[8]。我們必需加強糖尿病教育，提高患者及家屬的糖尿病知識水平，了解低血糖癥狀及預(yù)防、處理方法，減少糖尿病低血糖的發(fā)生。

[1] 李強.低 血糖癥與胰島素瘤[M]//寧光.內(nèi)分泌學高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:386-394.

[2] 中 華 醫(yī) 學會 糖尿 病 學 分 會.中 國2型 糖 尿 病 防 治 指 南(2010年版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27:増錄12b-1-増錄12b-36.

[3] 苗志敏.低 血糖癥[M]//陸再英,鐘南山.內(nèi)科學.7版.北京:人民衛(wèi) 生出版社,2009:794-798.

[4] 高 妍.預(yù)混胰島素類似物在減 少低血糖方面的優(yōu)勢[J].中華糖尿病雜志,2012,4(9):572-574.

[5] 廖 二 元,超 楚 生.內(nèi) 分 泌 學[M].北 京:人 民 衛(wèi) 生 出 版社,2001:1644-1672.

[6] 楮秀麗,趙 玉 武,米雅靜,等.血糖升高水平對大鼠低血糖性腦損傷的影響[J].中華糖尿病雜志,2012,4(3):170-176.

[7] 葉 山 東,朱 禧星.臨 床 糖 尿 病 學[M].合 肥:安 徽 科 學 技 術(shù) 出 版社,2005:261-262.

[8] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國糖尿病患者低血糖 管 理的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(8): 619-623.

[9] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌 學分會.中國成 人2型 糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,27(4):261-265.

[10] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌 學分會.中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(5):371-374.

Clinical Analysis of 107 Patients with Hypoglycemia

WANG Ling, ZHANG Wei-hua
(Department of Endocrinology, Fushun Mining Bureau General Hospital, Fushun 113008, China)

Objective Observe the common reason, clinical manifestations and precaution of hypoglycemia. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 107 patients who were in hospital with hypoglycemia. Results After the hospital rescue and treatment, 98 patients were recovered, 4 patients had obviously memory impairment and reaction obtuse (unresponsive) ,5 patients died. Conclusion Diabetes hypoglycemia is the common clinical reason of hypoglycemia, which often happens in old man .The clinical manifestation of hypoglycemia is not typical, so it is easy to be misdiagnosis or missed. Timely, early diagnosis and correct treatment is particularly important. At the same time, we should strengthen the precaution, reducing the incidence of diabetes hypoglycemia.

Hypoglycemia; Diabetes hypoglycemia; Precaution

R587.2

：B

：1671-8194（2014）01-0035-03