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有關(guān)消化道出血常識 病因的問題

1 什么是消化道出血？

消化道出血是以各消化道出現(xiàn)血液或含有血液的分泌物為主的癥狀，是臨床上較常見的情況。我們說消化道出血是一種癥狀，而不是一種疾病，是因?yàn)橄莱鲅m然表現(xiàn)看上去差不多，而且疾病累及的器官也有一定的相關(guān)性，但它并不是一個(gè)單一的疾病。例如，一樣是嘔血，既有可能是來自于食管的病變，也有可能病變來自于胃或十二指腸上段；而胃部的出血有時(shí)候表現(xiàn)為嘔血，有時(shí)候則表現(xiàn)為黑便。并且，針對消化道出血的不同病因、不同病變部位，會(huì)有不一樣的診斷和治療措施。因此，出現(xiàn)了消化道出血，不能想當(dāng)然地以為是一些常見病而掉以輕心。

2 什么是急性消化道出血？

急性消化道出血一般是指短期內(nèi)（一般24～48 h）的出血，一般有明確的誘因，出血量也較大。急性消化道出血又因出血部位的不同可分為急性上消化道出血和急性下消化道出血。急性上消化道出血常表現(xiàn)為嘔吐咖啡色或暗紅色血液，而急性下消化道出血常表現(xiàn)為暗紅色血便并常伴有腹痛。大量出血容易出現(xiàn)休克，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。急性消化道出血因?yàn)榇罅砍鲅?，消化道出血的相關(guān)癥狀明顯，患者容易因此就診。但因大量血液排出，患者和家屬更容易出現(xiàn)恐慌，應(yīng)學(xué)習(xí)如何進(jìn)行簡單的自我處理。

3 什么是慢性消化道出血？

慢性消化道出血是指出血的病程較長，可達(dá)幾周、幾個(gè)月甚至幾年。一般出血量都較少，這樣就不易被發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致病程拖延。雖然出血量不大，但是由于身體處于長期失血狀態(tài)下，慢性消化道出血的患者往往伴有貧血，有的患者甚至是因?yàn)樨氀驮\才發(fā)現(xiàn)消化道出血的。慢性消化道出血的致病原因有一些本身就屬于慢性病，因此，患者可能還會(huì)伴有一些其他的慢性病癥狀。慢性消化道出血因?yàn)槌鲅可?，即使是上消化道出血，也不太出現(xiàn)嘔血的現(xiàn)象，甚至糞便在肉眼看來也沒有太多變化，只能通過檢查來判斷有無血液成分存在于糞便中。有的患者覺得，反正出血量不大，只要不會(huì)引起生命危險(xiǎn)就好，這恰恰是不能大意的。暫且不說因?yàn)榧膊”旧砘蛘哓氀鸬奈ｋU(xiǎn)，有的疾病引起的慢性消化道出血往往潛在有急性出血的可能性，在慢性出血的基礎(chǔ)上，因?yàn)槟承┱T因而導(dǎo)致大量出血。患者本來體質(zhì)就弱，再加上這樣的一個(gè)打擊，往往是很危急的。因此，就算是慢性出血，也不能掉以輕心，應(yīng)盡早明確出血原因。

4 什么是上消化道出血？

上消化道出血是指屈氏韌帶（又稱十二指腸懸韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。屈氏韌帶從膈肌右角有一束肌纖維索帶向下與十二指腸空腸相連，將十二指腸空腸固定在腹后壁。屈氏韌帶為確認(rèn)空腸起點(diǎn)的重要標(biāo)志。急性出血或者大量出血常見于上消化道出血。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞1 000 mL或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血、便血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。同時(shí)，由于大量嘔血，有些患者容易出現(xiàn)血液吸入肺部而并發(fā)吸入性肺炎。

5 什么是下消化道出血？

下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結(jié)腸疾患引起的腸道出血，分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性大出血三種類型，常常是各種下消化道疾病的最常見癥狀，也可能是全身性疾病在下消化道的表現(xiàn)之一。因此，在治療上除了止血、補(bǔ)充血容量以外，尋找下消化道出血部位、疾病性質(zhì)，進(jìn)行原發(fā)病病因治療最為重要。

6 消化道出血有生命危險(xiǎn)嗎？

隨著對疾病認(rèn)識的深入和醫(yī)療技術(shù)手段的提升，經(jīng)治療以后，大多數(shù)的消化道出血是能夠控制甚至治愈的，也就沒有太大的生命危險(xiǎn)。但是，下這幾種情況的消化道出血確實(shí)需要注意，因?yàn)槿绻楸源笠獾脑?，的確會(huì)有性命之憂：①短期內(nèi)大量出血的，這樣的情況會(huì)導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者會(huì)危及生命；②出血原因?qū)е赂鞣N止血方法失敗

的，如果出血量大、血容量補(bǔ)充不及時(shí)的話，也會(huì)出現(xiàn)失血性休克。

7 消化道出血與氣候的變化有關(guān)系嗎？

消化道出血可能與氣候的變化有一定關(guān)系。寒冷應(yīng)激可引起機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ及內(nèi)皮素分泌增加，消化道黏膜的血管收縮，黏膜缺血、缺氧，并可引起生長抑素分泌減少，從而促進(jìn)潰瘍的發(fā)生。

8 消化道出血會(huì)不會(huì)遺傳？

因?yàn)橄莱鲅且唤M消化道或者全身相關(guān)疾病所表現(xiàn)出來的癥狀，因此，如果引起消化道出血的原因具有遺傳性，則因?yàn)樽哟加羞@種遺傳病而引起消化道出血也是可能的。一般引起消化道出血的原因中，腫瘤和炎癥性腸病以及一些血管畸形都具有遺傳性。

9 為什么我解了黑便，醫(yī)生卻說沒關(guān)系？

這里涉及一個(gè)與出血毫不相干的“假黑便”的問題。有些時(shí)候，無論是上消化道、下消化道還是呼吸道，都沒有出血發(fā)生，而糞便的顏色卻變了，從通常的黃色、淺褐色或深褐色變成黑色。這種與出血毫不相干的黑色糞便，常常會(huì)混淆視聽，故有必要進(jìn)行“打假”。出現(xiàn)“假黑便”的原因主要與進(jìn)食某些食物和藥物有關(guān)。例如，進(jìn)食了豬血、羊血或雞、鵝、鴨血，或大量的牛肉、豬肝后，動(dòng)物血中的鐵同樣可以在人體腸道內(nèi)形成黑色的硫化鐵，使大便的顏色變黑。因此，過去臨床檢查潛血試驗(yàn)之前，一定要限制飲食，一般應(yīng)素食3 d以排除假陽性結(jié)果。而現(xiàn)在臨床上多采用單克隆抗體法，已經(jīng)能夠減少假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。此外，口服活性炭末、補(bǔ)血的鐵劑、治療胃病的鉍劑和某些中藥，也可以引起大便變黑。另有一些食物，僅是自身或其代謝產(chǎn)物所帶的顏色為黑色，便可使大便顏色變黑。因此，在診斷黑便之前，這些相關(guān)的病史是必須詢問的，也是患者應(yīng)當(dāng)提供給醫(yī)生的。

10 膽囊、胰腺疾病會(huì)引起消化道出血嗎？

一般情況下，膽囊、胰腺疾病并不會(huì)直接表現(xiàn)有消化道出血的癥狀，但是，因?yàn)樗鼈兊墓艿老到y(tǒng)開口在十二指腸降部的十二指腸乳頭上，所以，一旦膽囊、胰腺出現(xiàn)出血性疾病，且血液進(jìn)入膽管或胰管，則可能有消化道出血的表現(xiàn)。

胰腺引起消化道出血的原因一般為重癥急性胰腺炎及胰腺假性囊腫或者異位胰腺。其中重癥急性胰腺炎并發(fā)消化道出血最普遍也最危險(xiǎn)。胰腺并發(fā)消化道出血的常見病因包括：應(yīng)激性潰瘍出血、胰源性門靜脈高壓癥出血、胰腺膿腫或假性囊腫穿破消化道引起出血。

而膽道出血的原因較多，包括感染性、醫(yī)源性、外傷性及其他少見的一些原因。國外以膽道創(chuàng)傷多見，國內(nèi)則以感染，如結(jié)石或非結(jié)石性膽囊炎、急性膽管炎及肝膽管炎多見。隨著肝膽系影像學(xué)穿刺和引流技術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性創(chuàng)傷已成為膽道出血的第一位。同時(shí)其他消化系統(tǒng)疾病引起血液進(jìn)入膽道，也會(huì)經(jīng)由膽道排入十二指腸降部，這些疾病一般多為膽囊及肝臟的疾病，如膽管癌、肝膿腫、肝癌、肝血管瘤、肝外傷等。

11 有哪些食管、胃、十二指腸疾病會(huì)引起消化道出血？

消化道疾病很多，可能引起消化道出血的食管、胃、十二指腸疾病主要有食管炎、食管潰瘍、食管損傷（包括Mallory-Weiss綜合征、器械檢查或異物損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)品的化學(xué)損傷等）、食管良性腫瘤（包括平滑肌瘤、脂肪瘤、息肉等）、食管癌、胃十二指腸炎癥（包括糜爛性胃炎、慢性胃炎、十二指腸炎、胃或十二指腸憩室炎）、消化性潰瘍（包括吻合口潰瘍）、血管病變（包括海綿狀血管瘤、Dieulafoy病變、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、胃竇血管擴(kuò)張）、門靜脈高壓（包括肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂、門靜脈高壓性胃病、門靜脈炎或血栓形成、Budd-Chiari綜合征）、胃良性腫瘤（包括平滑肌瘤、脂肪瘤、息肉等）、胃癌（包括Vater乳頭癌，MALT淋巴瘤）、其他（包括鉤蟲病、胃或十二指腸結(jié)核、胃或十二指腸克羅恩病、胃黏膜脫垂、異位胃黏膜以及服用非甾體抗炎藥等）。

12 有哪些小腸、大腸疾病會(huì)引起消化道出血？

能引起消化道出血的小腸、大腸疾病包括：腸道憩室病、腸道血管異常（包括動(dòng)脈瘤、靜脈曲張、痔瘡）、炎癥性腸病（主要包括潰瘍性結(jié)腸炎）、炎癥性/免疫性病變（血管炎、寄生蟲病、感染、腸結(jié)核、白塞氏病、轉(zhuǎn)向性結(jié)腸炎、移植物抗宿主病、抗生素相關(guān)性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等）、機(jī)械性/創(chuàng)傷性病變（包括息肉切除術(shù)后/活檢術(shù)后、

直腸孤立性潰瘍、NSAID性腸?。⒘夹阅[瘤（包括息肉、平滑肌 瘤）、惡性腫瘤（包括肉瘤、原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性癌等）。

13 除了消化系統(tǒng)疾病外，還有哪些原因可能會(huì)引起消化道出血？

如果有消化道出血，除了消化系統(tǒng)疾病，還應(yīng)考慮：①消化道鄰近器官疾病，如膽道出血（包括結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎、急性膽管炎及肝膽管炎、肝膿腫、肝癌、肝血管瘤、肝外傷等）、胰腺疾?。ò毙猿鲅獕乃佬砸认傺住⒓傩砸认倌夷[和異位胰腺），其他包括主動(dòng)脈小腸瘺、縱隔腫瘤或膿腫破入食管、子宮內(nèi)膜異位；②其他系統(tǒng)及全身疾病，應(yīng)激相關(guān)性黏膜損傷、血液?。òǜ黝愖像啊籽?、再生障礙性貧血、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血、惡性組織細(xì)胞增生癥等）、尿毒癥、結(jié)締組織?。òㄟM(jìn)行性系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Ehlers-Danlos綜合征、彈性假黃瘤等）、維生素缺乏癥（包括維生素C或K缺乏癥）、中毒（包括細(xì)菌性食物中毒、汞中毒）、缺血性疾?。ò▌?dòng)脈血栓形成、動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成等）、寄生蟲病及急性感染性疾?。òㄣ^蟲病、流行性出血熱、傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、AIDS等）。

14 為什么非甾體類抗炎藥物容易引起消化道出血？

非甾體抗炎藥物容易引起消化道出血可能與以下因素有關(guān)：①抑制環(huán)氧化酶-1的活性，減少黏膜前列腺素的合成；②抑制血栓素A2的合成，使血小板聚集減少，誘發(fā)出血；③異常增多的白三烯及氧自由基對黏膜有毒性作用；④削弱胃黏膜屏障，影響上皮細(xì)胞的修復(fù)功能；⑤減少肝臟凝血酶原合成。

非甾體類抗炎藥是目前應(yīng)用最廣泛的藥物之一。非甾體類抗炎藥是消化性潰瘍主要發(fā)病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。非甾體類抗炎藥所致的嚴(yán)重胃腸并發(fā)癥主要為消化道出血、穿孔及胃排空障礙。出血原因可以是非甾體類抗炎藥所致的潰瘍、黏膜糜爛等，也可以是非甾體類抗炎藥使用前已存在的無癥狀潰瘍。非甾體類抗炎藥使嚴(yán)重胃腸并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加4～6倍。長期服用非甾體類抗炎藥者有多達(dá)25%會(huì)發(fā)生潰瘍病，若既往有消化性潰瘍病史，發(fā)生率將高達(dá)50%，年累積發(fā)生率接近100%。2%～4%會(huì)發(fā)生出血或穿孔。臨床研究表明，長期使用阿司匹林，即使使用較小的劑量，仍會(huì)明顯增加胃、十二指腸潰瘍及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其風(fēng)險(xiǎn)與使用阿司匹林的劑量、時(shí)間、使用者的年齡呈正相關(guān)。低劑量阿司匹林導(dǎo)致出血性消化性潰瘍的相對風(fēng)險(xiǎn)（RR）：75 mg/d為2.3，150 mg/d為3.2，250 mg/d為3.1，300 mg/d為3.6～3.9。甚至30 mg/d的阿司匹林仍可導(dǎo)致胃腸出血。一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，服用非甾體類抗炎藥的患者發(fā)生消化道并發(fā)癥的總體RR約為2.4。而在高危組患者中這一風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，在醫(yī)生開具非甾體類抗炎藥處方前，有兩個(gè)問題需要明確：①確定高?；颊?；②選擇適當(dāng)?shù)姆椒A(yù)防消化性潰瘍及其并發(fā)癥的發(fā)生。

15 飲酒也會(huì)引起消化道出血嗎？

飲酒與消化道出血關(guān)系較密切。白酒中乙醇含量約50%～60%，啤酒含乙醇2%～5%。乙醇攝入后，約80%由十二指腸和空腸吸收，20%在胃內(nèi)吸收。乙醇由于具親脂性和溶脂性能，破壞黏膜屏障，引起上皮細(xì)胞損害、黏膜內(nèi)出血和水腫，導(dǎo)致出血。長期攝入乙醇不但可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟損害，也可能引起消化道出血，主要可表現(xiàn)為出血性糜爛性胃炎。乙醇攝入是出血性糜爛性胃炎的第3位重要病因，僅次于非甾體抗炎藥和應(yīng)激性出血性胃炎。而且酒精與幽門螺桿菌有協(xié)同引起胃黏膜炎癥的作用，曾有研究顯示，在出血性糜爛性胃炎患者中，戒酒后胃黏膜病變?nèi)晕从?，在清除幽門螺桿菌后胃黏膜糜爛才治愈。

急性乙醇中毒時(shí)大量嘔吐可引起食管賁門連接處的黏膜撕裂和出血。乙醇可致胃黏膜炎癥水腫，引起嘔吐，也可作用于延腦的化學(xué)受體誘發(fā)區(qū)，然后激活嘔吐中樞。有資料報(bào)道，在Mallory-Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征）患者中，30%～60%有飲酒史。

16 胃鏡提示有胃黏膜糜爛，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)消化道出血？

胃鏡是診斷胃部病變最直觀的檢查手段，能觀察到胃內(nèi)的病變情況。而對于胃黏膜糜爛會(huì)不會(huì)出現(xiàn)消化道出血這一問題，需要綜合分析。至少在檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)有消化道出血，但如果不注意飲食和生活習(xí)慣，或服用刺激胃腸道的藥物，或幽門螺桿菌持續(xù)陽性，胃酸刺激糜爛面，就可能導(dǎo)致出血。