李玉蘭文 嬉陳 勃

（1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，443003；2.湖北省長(zhǎng)陽(yáng)土家族自治縣人民醫(yī)院）

笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜及術(shù)中護(hù)理配合下微創(chuàng)拔牙技術(shù)的臨床應(yīng)用初探

李玉蘭1文 嬉2陳 勃2

（1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，443003；2.湖北省長(zhǎng)陽(yáng)土家族自治縣人民醫(yī)院）

目的 探討笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜下微創(chuàng)拔牙術(shù)及術(shù)中護(hù)理配合的臨床效果。方法 對(duì)26例精神高度緊張、情緒焦慮不穩(wěn)的患者行笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜下微創(chuàng)拔牙術(shù)，護(hù)師配合觀察術(shù)中反應(yīng)并實(shí)時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜及護(hù)理配合效果，術(shù)后1周回訪。結(jié)果 本組病例共納入26例，拔除患牙32顆。在微創(chuàng)拔牙時(shí)接受笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜的患者自覺術(shù)中感覺舒適、情感愉快。而且該鎮(zhèn)靜術(shù)更利于護(hù)師提供更好的術(shù)中配合，患者術(shù)后無(wú)不良記憶和嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)安全有效、簡(jiǎn)便易行，可有效緩解患者恐懼心理，使之更好地配合拔牙治療，且便于護(hù)師提供更好的術(shù)中配合，值得在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

笑氣；吸入鎮(zhèn)靜；微創(chuàng)拔牙；護(hù)理配合

在口腔科門診診療過程中，患者在清醒狀態(tài)下吸入笑氣和氧氣，是目前國(guó)際上公認(rèn)的安全有效且易被患者接受的鎮(zhèn)靜方式，已在全球范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用[1]。牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常見、最基本、應(yīng)用最廣泛的手術(shù)。傳統(tǒng)的拔牙方法利用牙鉗、鑿子、錘子等器械進(jìn)行，可能會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，并且手術(shù)期間敲擊所產(chǎn)生的震動(dòng)、疼痛可導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期的心理恐懼、焦慮或緊張，甚至懼怕以后的牙科治療或產(chǎn)生Munchausen綜合征。 近年來(lái)，微創(chuàng)拔牙技術(shù)在牙槽外科發(fā)展迅速，即通過使用專門特制的微創(chuàng)拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，而避免使用捶、敲、劈、撬的粗暴方法進(jìn)行牙拔除術(shù)。此術(shù)不僅降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，更重要的是提高了拔牙后牙槽骨改建的質(zhì)量，更有利于日后的修復(fù)治療。但是，臨床仍有部分精神高度緊張、情緒焦慮不穩(wěn)的患者難以接受哪怕是微創(chuàng)的拔牙手術(shù)[2]。為此，我院口腔門診自2012年7月起開展了笑氣-氧氣鎮(zhèn)靜下、有術(shù)中護(hù)師配合的微創(chuàng)拔牙技術(shù)并取得良好效果，現(xiàn)將臨床應(yīng)用初步結(jié)果探討如下，以供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇自2012年7月—2013年3月，在我科門診就診需行拔牙治療，同時(shí)伴精神高度緊張、情緒焦慮不穩(wěn)的26例患者，進(jìn)行該項(xiàng)目的臨床診療效果觀察。其中，男10例、女16例；年齡9～45歲，平均23歲。鎮(zhèn)靜裝置采用深圳安?？萍加邢薰局圃斓摹靶?氧氣吸入鎮(zhèn)靜儀”。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 術(shù)前與患者本人及家屬仔細(xì)溝通交流，如實(shí)介紹笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)和微創(chuàng)拔牙術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中實(shí)時(shí)護(hù)理配合的優(yōu)勢(shì)，取得患方同意并簽署知情同意書。排除笑氣鎮(zhèn)靜及拔牙手術(shù)禁忌證，備好急性困難氣道緊急處置物品及心腦血管意外搶救藥品。術(shù)中在心電監(jiān)護(hù)下以“笑氣濃度始終≤70%，氧氣濃度始終≥30%”混合吸入鎮(zhèn)靜。待達(dá)到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)后即以微創(chuàng)技術(shù)與器械進(jìn)行牙拔除術(shù)，術(shù)中由護(hù)師提供吸引、止血及鎮(zhèn)靜深度觀察等術(shù)中配合。

1.3 護(hù)理方法 患者取舒適半臥位或仰臥位，護(hù)士站于患者頭方左側(cè)，協(xié)助患者戴好鼻罩，為患者戴上脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，記錄患者術(shù)前脈搏及血氧飽和度，打開吸入鎮(zhèn)靜裝置的氧氣流量控制閥門，患者閉嘴狀態(tài)下吸入純氧1～2 min，再打開笑氣開關(guān)，調(diào)節(jié)笑氣濃度為20%～30%，吸入2～3 min，密切觀察并詢問患者感覺，根據(jù)患者需要可每間隔1 min增加笑氣濃度5%～10%，吸入過程中囑患者深吸氣并注意語(yǔ)言誘導(dǎo)。待患者進(jìn)入淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，給予患者常規(guī)局麻，麻醉藥物為2%利多卡因或碧蘭麻，麻醉3～5 min，無(wú)不適后行微創(chuàng)

拔牙術(shù)。整個(gè)麻醉拔牙過程中護(hù)士負(fù)責(zé)笑氣吸入的維護(hù)，根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行濃度和速度的調(diào)節(jié)，并負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、呼吸通暢度及脈搏血氧飽和度等術(shù)中觀察指標(biāo)。拔牙過程中同時(shí)進(jìn)行照明、止血、吸引等配合性操作，協(xié)助術(shù)者以微創(chuàng)的手法拔除患牙。術(shù)畢停止吸入笑氣，繼續(xù)給予純氧吸入≥5 min，停止純氧吸入后觀察≥30 min，無(wú)不適反應(yīng)方可離院。

2 結(jié)果

26例患者均順利拔除患牙，共32顆。術(shù)中患者與醫(yī)生配合良好，無(wú)明顯疼痛感，未出現(xiàn)惡心、嘔吐及過度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥；術(shù)前與術(shù)中脈搏及血氧飽和度無(wú)明顯波動(dòng)，術(shù)中護(hù)師的配合顯著提高了醫(yī)師的操作便利性和工作效率；術(shù)后即刻意識(shí)完全恢復(fù)正常，1周后回訪均無(wú)頭暈、頭痛、意識(shí)障礙、嚴(yán)重出血和感染、干槽癥及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

3.1 笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜下微創(chuàng)拔牙術(shù)圍術(shù)期護(hù)理配合的操作以及作用和意義

3.1.1 術(shù)前護(hù)理配合 術(shù)前護(hù)師應(yīng)認(rèn)真檢查吸入鎮(zhèn)靜裝置是否安全可用，如氣源是否充足，管道是否通暢且密封良好；將心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)至備用狀態(tài)；準(zhǔn)備好急救藥品和搶救設(shè)備；準(zhǔn)備合適的滅菌鼻罩，脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，消毒用品，麻醉劑，手術(shù)器械盒及各種微創(chuàng)拔牙器械如45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)、頰部拉鉤、金屬吸唾器、微創(chuàng)拔牙刀、長(zhǎng)去骨鉆等；行血常規(guī)、凝血功能、心電圖等輔助檢查。建議術(shù)前2 h禁食水，向患者介紹及解釋鎮(zhèn)靜及拔牙過程，指導(dǎo)患者使用鼻罩；告知患者術(shù)中如有任何不適可舉手示意，及時(shí)與醫(yī)生溝通以得到及時(shí)妥善處置。

本組患者由于低齡或既往不愉快牙科治療經(jīng)歷對(duì)拔牙手術(shù)極為恐懼，通常情況下表現(xiàn)為逃避治療或不能很好配合治療。護(hù)師更應(yīng)理解這類患者的感受，熱情的接待患者，誠(chéng)懇、耐心地回答他們提出的問題，通過談?wù)撘恍┹p松的話題緩解其緊張情緒；于術(shù)前告知患者笑氣吸入鎮(zhèn)靜后，仍是在清醒的狀態(tài)下接受手術(shù)?？傊g(shù)前護(hù)理配合的目標(biāo)和作用就是消除患者心理顧慮，讓其在最佳的心理準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備、人員及技術(shù)準(zhǔn)備下進(jìn)入手術(shù)過程。

3.1.2 術(shù)中護(hù)理配合 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，所用器械均經(jīng)滅菌處理。調(diào)整椅位及光源，患者采用舒適半臥位或仰臥位，固定鼻罩。護(hù)師站于患者頭方左側(cè)，便于操作鎮(zhèn)靜裝置及配合醫(yī)生操作。當(dāng)患者出現(xiàn)全身放松，四肢有“漂浮”感，肢體末端有麻木或針刺感，對(duì)物理刺激有相應(yīng)反應(yīng)，對(duì)語(yǔ)言指令有合理應(yīng)答，能張口合作且生命體征平穩(wěn)時(shí)即可開始手術(shù)。醫(yī)生在切開及選擇氣動(dòng)手機(jī)去除骨阻力自動(dòng)噴水時(shí)，護(hù)師應(yīng)及時(shí)吸出患者口腔內(nèi)血液、唾液和水，保持術(shù)野清晰；在拔牙過程中護(hù)師可依照醫(yī)生指示，根據(jù)治療刺激的大小和患者的反應(yīng)，適時(shí)提高或降低笑氣濃度，并時(shí)刻注意患者是否處于清醒狀態(tài)，避免深鎮(zhèn)靜（表現(xiàn)為不適、煩躁，對(duì)語(yǔ)言指令無(wú)反應(yīng)，甚至出現(xiàn)情緒失控、暴力傾向等）。如鎮(zhèn)靜過深應(yīng)及時(shí)降低笑氣濃度，提高氧氣濃度，使患者恢復(fù)到清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)[3]；在牙拔除后關(guān)閉創(chuàng)口前可關(guān)閉笑氣閥，但應(yīng)繼續(xù)給予純氧吸入至少5 min以避免急性缺氧。

3.1.3 術(shù)后護(hù)理配合 患者吸氧至完全清醒后，觀察患者面色、神態(tài)，詢問患者有無(wú)頭暈、惡心、四肢無(wú)力等不適，如無(wú)不適可停止氧氣吸入。協(xié)助患者下治療椅，于觀察室觀察30 min后再次評(píng)估患者是否可以安全離院。要求患者頭腦清楚、思維活躍、反應(yīng)靈敏、運(yùn)動(dòng)自如、站立穩(wěn)固，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，拔牙創(chuàng)無(wú)活躍出血。如患者有任何不適，應(yīng)繼續(xù)吸入純氧至不適消失。向患者及家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)：勿馬上從事精密操作的活動(dòng)，如操縱汽車或復(fù)雜機(jī)器；拔牙當(dāng)天不漱口，進(jìn)溫軟食物；如有嗜睡、頭暈、頭痛、惡心等不適出現(xiàn)，輕者休息后可消失，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

3.2 笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜下微創(chuàng)拔牙術(shù)的臨床意義及注意事項(xiàng) 無(wú)痛、無(wú)感染、無(wú)潛在危害是口腔治療的基本要求，患者術(shù)中的舒適化體驗(yàn)則是現(xiàn)代口腔治療的重要追求目標(biāo)?？谇绘?zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是舒適化治療的有力保障[4]。拔牙的微創(chuàng)技術(shù)開啟了拔牙的新時(shí)代，使拔牙這一古老的手術(shù)更加走向標(biāo)準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、舒適化和個(gè)性化。此術(shù)不僅降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，更重要的是提高了拔牙后牙槽骨改建的質(zhì)量，更有利于日后的修復(fù)治療[5]。因此微創(chuàng)拔牙的理念定會(huì)在日后的臨床實(shí)踐中更加深入人心，也會(huì)促使整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域向5P現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的時(shí)代邁進(jìn)。

臨床常見部分精神高度緊張、情緒焦慮不穩(wěn)的患者很難接受哪怕是微創(chuàng)的拔牙手術(shù)。本研究結(jié)合笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)與微創(chuàng)拔牙技術(shù)，并加強(qiáng)術(shù)中的護(hù)理配合，使患者在一個(gè)安全、舒適的環(huán)境和過程中接受較傳統(tǒng)拔牙術(shù)更為舒適的治

療，有效地緩解了患者的拔牙恐懼心理。笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)簡(jiǎn)便易行、安全有效，既有效避免了全身麻醉復(fù)雜的臨床操作和嚴(yán)重并發(fā)癥及高昂醫(yī)療費(fèi)，又使精神高度緊張、情緒焦慮不穩(wěn)患者的治療實(shí)施成為可能。術(shù)中護(hù)師的配合又顯著提高了醫(yī)師的操作便利性和工作效率，因此本研究的結(jié)果值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

雖然笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)是控制牙科焦慮中最簡(jiǎn)單易行、最安全經(jīng)濟(jì)的一種技術(shù)，但也有其使用禁忌 ，如氣胸、腸梗阻及中耳氣壓性疾病等。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面醫(yī)學(xué)評(píng)估以排除禁忌證；術(shù)中應(yīng)控制好“笑氣-氧氣的混合”濃度比，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸通暢度及脈搏血氧飽和度等術(shù)中觀察指標(biāo)，將患者控制在“感覺輕松，四肢稍有麻木針刺感，有昏睡之態(tài)，但頭腦清醒，可與醫(yī)護(hù)進(jìn)行正常對(duì)話，而正常保護(hù)性反射并未明顯抑制”[1]的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)以策安全。

[1] 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)．口腔治療中笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南[J]．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，45(11)：645-647．

[2] 胡開進(jìn)．微創(chuàng)拔牙技術(shù)[J]．現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(4)：241-243．

[3] Thompson JM, Neave N, Moss MC, et a1. Cognitive properties of sedation agents, comparison of the elects of nitrous oxide and midazolam on memory and mod[J]. Br Dent J, 1999, 187(10): 557.

[4] 張惠．美國(guó)口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛培訓(xùn)及啟示[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(8)：996-997．

[5] 秦瑞峰，胡開進(jìn)．微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2010，10(3)：592-596．

1672-7185（2014）02-0056-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.029

陳 勃

2013-09-02）

注：李玉蘭、文嬉對(duì)本文貢獻(xiàn)相等，并列為第一作者。

R78

A