阮清發(fā) 康旻睿 康素瓊

（福建省廈門(mén)中醫(yī)院肝病中心，福建 廈門(mén) 361009）

康良石教授治療亞急性肝衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及應(yīng)用

阮清發(fā) 康旻睿 康素瓊

（福建省廈門(mén)中醫(yī)院肝病中心，福建 廈門(mén) 361009）

肝衰竭 亞急性 康良石

亞急性重型肝炎（肝衰竭）是肝病臨床上的危重急癥，病理特征為肝細(xì)胞新舊不等的大面積壞死（壞死面積≤50％），以肝功能急劇衰竭，發(fā)病急，死亡率較高為特征的一種疾病，屬中醫(yī)“急黃（瘟黃）”范疇，治療頗為棘手。已故康良石教授是全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，從事中醫(yī)肝病臨床科研工作60余年，學(xué)術(shù)造詣及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，素有盛譽(yù)。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)繼承康老診治亞急性肝衰竭經(jīng)驗(yàn)并將之應(yīng)用臨床實(shí)踐，現(xiàn)概述如下，以供同行參考。

1 病因病機(jī)

康老根據(jù)中醫(yī)學(xué)有關(guān)肝病文獻(xiàn)的記載與臨床所見(jiàn)，提出獨(dú)特的中醫(yī)肝病疫郁理論，認(rèn)為乙肝病毒感染隸屬于《內(nèi)經(jīng)·五疫之至》學(xué)說(shuō)中的疫病，性屬濕熱疫毒，因疫致郁，因郁致病。肝病的演變發(fā)展，存在著郁證的病機(jī)演變，常見(jiàn)由肝郁導(dǎo)致“中傷脾胃”或“上干心肺”或“下?lián)p腎及沖任”，呈“五行相因”而“病在于肝，不止于肝”涉及全身；并提出“氣郁與濕熱相因”、“氣郁、濕熱與化火相因”、“郁滯化火與痰凝血瘀相因”的“六郁相因”病機(jī)特點(diǎn)［1］。

急性病毒性肝炎，其發(fā)病機(jī)制是感受疫毒，濕熱相因，困郁于肝，肝病涉脾而發(fā)病。若邪從熱化可傳變?yōu)楦文懹魺嶙C；此證則見(jiàn)目黃、身黃、小便黃赤的陽(yáng)黃、或脅痛拒按或脅腹灼熱，或身熱渴飲，或易怒心煩，或不寐口苦，大便干結(jié)等表現(xiàn)。若邪熱化火毒，疫毒內(nèi)陷，則迅猛燔肝損脾、傷及心腎，致病情急劇進(jìn)展為急黃（瘟黃），表現(xiàn)為黃疸迅速加深；或并熱毒灼津生痰，瘀阻脈絡(luò)、聚水內(nèi)停腹中而致臌脹，表現(xiàn)為脘腹撐急或脹或痛，小便短赤、甚至癃閉；或毒陷心包、蒙蔽清竅，表現(xiàn)為神志異常，譫妄躁動(dòng)或嗜睡，甚至神昏；病至極期可見(jiàn)汗出如油或大汗四肢厥冷、脈細(xì)伏欲絕而厥脫；其中2周內(nèi)發(fā)生毒陷心包者為急性肝衰竭；若發(fā)病2周后進(jìn)展為瘟黃者即為亞急性肝衰竭，該病早期濕熱毒火熾盛，中后期病情濕熱邪毒膠著而漸勢(shì)緩，正氣耗損逐漸顯露，或濕困脾運(yùn)而致脾陽(yáng)、脾氣虧虛，或熱傷津液而致肝陰肝血耗傷，脾虛氣血生化乏源，則肝腎精血虧虛，終致脾、肝、腎諸臟俱損。其病機(jī)常見(jiàn)濕、熱、毒、瘀、虛等病理要素。病性為正虛邪實(shí)，早期以邪實(shí)為主，中晚期以正虛邪戀為主。

2 治療原則及體會(huì)

根據(jù)亞急性重型肝炎的病機(jī)及其傳變規(guī)律，秉承《內(nèi)經(jīng)》“治未病”及《傷寒論》中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的原則，康老在治療亞急性肝衰竭時(shí)注重未病先防、既病防變，采取“兩重視”、“三及早”的措施。未病先防，是指把握好急性肝炎重癥化傾向階段的治療，重視清里驅(qū)邪，使邪熱有所出路，阻斷病情向肝衰竭發(fā)展。既病防變是針對(duì)亞急性肝衰竭早期的干預(yù)及變癥的防治，指早期診治，并根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律及傳變途徑，以防止疾病的發(fā)展與傳變［1］。

2.1 亞急性肝衰竭前期及早期重視驅(qū)邪 亞急性肝衰竭前期及早期多因熱毒猖撅、邪盛正氣難支而發(fā)生，主要矛盾在于邪盛，務(wù)必重視驅(qū)邪。依郁證機(jī)理，常見(jiàn)本病由急性病毒性肝炎、肝膽郁熱的“陽(yáng)黃”傳變而來(lái)。而急性肝炎“陽(yáng)黃”，常是伏邪里發(fā)，多見(jiàn)但里不表與表里分傳二證，前者除呈黃疸外，伴有沉困無(wú)力，怠惰好臥，納呆惡嘔或厭油膩，小便黃赤如濃茶，或大便秘結(jié)，舌偏紅、苔黃膩或白厚膩，脈弦滑或弦滑數(shù)等濕熱里證；后者既有濕熱里證，又有惡風(fēng)寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、鼻塞、風(fēng)疹等表證?？道现鲝堉匾曈脳d子根、白花蛇舌草、郁金、白毛藤、地耳草、蚤休、玉米須等清里驅(qū)導(dǎo)肝膽、營(yíng)血之邪速?gòu)男”愣ィ换蛑赜猛ǜ肥固N(yùn)結(jié)胃腸之濕熱火毒隨燥便而下；表證未解者，則清里兼解表，如并銀翹散、桑菊飲、蔥豉湯之類(lèi)，微汗以驅(qū)在表之邪；總之使邪有出路，既防止邪熱化火、熱毒內(nèi)陷而致肝衰竭，又可直折鴟張熱毒而防止肝衰竭病情加重。

2.2 肝衰竭之黃疸加深者，宜及早涼血救陰、瀉火解毒 亞急性肝衰竭前期或早期毒漫三焦黃疸迅速加深者，并見(jiàn)極度疲憊困重，煩躁不寧或高熱口渴，嘔惡頻繁，不思飲食，脅灼脅痛，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦大或弦滑數(shù)時(shí)，須及早速投重劑黃芩、黃連、梔子根、白花蛇舌草、郁金、龍膽草、蚤休、水牛角、玄參、白芍等、安宮牛黃丸或萬(wàn)氏清心牛黃丸等涼血救陰、瀉火解毒藥品，或通腑攻下之劑灌腸等治療，延緩病情發(fā)展，防止神昏、臌脹、厥脫諸兇險(xiǎn)逆證的出現(xiàn)。

2.3 肝衰竭之輕度神志異常者，須及早開(kāi)竅醒神 亞急性重型肝炎當(dāng)邪勢(shì)愈盛，毒陷愈深，內(nèi)陷心包可致神昏逆證，患者往往先存在由輕到重的神志異常先兆，如出現(xiàn)痛苦表情，時(shí)有譫妄、躁動(dòng)等性格改變；或無(wú)意識(shí)小動(dòng)作等行為的反常?；蚰抗饣薨怠⑹人鹊?，須及早、連續(xù)、重用安宮牛黃丸，配水牛角、帶心麥冬、玄參、竹葉卷心、蓮子心、連翹心、菖蒲、郁金等開(kāi)竅醒神清心之劑，此為防治神昏兇險(xiǎn)逆證的關(guān)鍵。

2.4 肝衰竭之腹脹、尿少者，須及早化瘀逐水 亞急性重型肝炎，由于熱毒、瘀毒損脾、傷腎，造成肝血瘀阻，脾氣阻滯，腎之開(kāi)闔失常、毒瘀壅裹絡(luò)道，隧道閉塞不通，導(dǎo)致臌脹形成，患者往往先有腹脹、尿少前兆，須及早應(yīng)用地膽草、琥珀、三七粉、半邊蓮、玉米須、薏苡仁、葶藶子、桑白皮、大腹皮、茯苓皮、豬苓、澤瀉等化瘀逐水藥物，乃防治重型肝炎兇險(xiǎn)逆證臌脹的要領(lǐng)。

2.5 亞急性肝衰竭中后期重視扶正祛邪 亞急性肝衰竭中后期表現(xiàn)為濕熱毒邪膠著，而正氣虛損明顯，重視扶正祛邪?？道显谂R證中，一向非常注意患者正氣受損的出現(xiàn)，分別臟腑病變的相互關(guān)系，以采取不同的扶正祛邪措施。康老認(rèn)為亞急性重型肝炎中后期的“黃疸”與“陽(yáng)黃”有所不同，其黃不深，疸色晦滯，類(lèi)似“陰黃”，常是正氣日益虛損，濕熱瘀血膠著，則投黃芪、西洋參、赤芍、龜板、鱉甲、田七、郁金、茜草、黃花草、丹皮、柴胡、梔子根、佛手、白毛藤、茵陳蒿等益氣健脾、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、利膽退黃等扶正祛邪藥物，阻斷正虛邪實(shí)的惡性循環(huán)，延緩、控制病情的惡化，促進(jìn)重型肝炎的恢復(fù)；該期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)堅(jiān)持調(diào)護(hù)以防邪毒復(fù)熾。

3 病案舉例

患某，女性，31歲，以“乏力、納差、尿黃5 d，身目發(fā)黃2 d”為主訴于2012年6月15日入院治療。患者無(wú)明顯誘因發(fā)病，外院查肝功提示重度損害，ALT2870 IU/L，AST2398 IU/L，TB 216.2 μmol/L，PT 29.6s，HBVM“大三陽(yáng)”，H（ACDE）VM陰性；AFP16.08 ng/mL，腹部彩超：左腎強(qiáng)回聲斑（結(jié)石可能），肝胰脾右腎未見(jiàn)異常?？紤]“急性肝功能衰竭”而轉(zhuǎn)診本院。查體：皮膚黏膜重度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。鞏膜重度黃染。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。叩診肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)有叩擊痛，NS（-）。急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.4×109/L，中性細(xì)胞63.9％，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度27.0％，纖維蛋白原1.70g/L。診斷：病毒性肝炎（乙型），急性黃疸型（亞）急性肝衰竭。予保肝降酶、改善微循環(huán)及促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抗感染、補(bǔ)充能量、輸注血漿加強(qiáng)支持、改善凝血功能及中藥清熱解毒退黃，止吐消脹為法治療。但入院后病情進(jìn)展快，黃疸加重，消化道癥狀明顯，病勢(shì)兇險(xiǎn)，因經(jīng)濟(jì)因素?zé)o法血漿置換術(shù)治療，加強(qiáng)中醫(yī)藥治療。

一診（2012年6月18日）：患者乏力明顯加重，納差，進(jìn)食量極少，口干口苦，明顯惡心，嘔吐胃內(nèi)物，身目尿黃加深，大便日行，黃色成形軟便，寐尚安。舌紅苔黃厚膩脈弦滑。肝功能：Alb 27g/L，TB 280.6μmol/L，DB 154.6μmol/L，ALT 2655 IU/L，AST 1888 IU/L，TBA 340 μmol/L，TC 2.0 mmol/L。HBVDNA 5.65E+3 IU/mL。HBc-IgM 42.78 COI（+）。HCV-Ab陰性。病屬中醫(yī)：急黃（瘟黃）；證屬熱毒熾盛，胃氣上逆，當(dāng)苦寒通下直折肆逆之熱毒以防內(nèi)陷，予中藥湯劑高位灌腸；方藥如下：大黃 9g，麩炒枳實(shí) 10g，芒硝6g，黃連 6g，赤芍30g，黃芩10g，石菖蒲5g，綿茵陳30g。3劑，水煎取汁300 mL，分2次服。高位保留灌腸，每日1次。

二診（2012年6月19日）：患者灌腸后大便3次，進(jìn)食量較前增加，稍惡心，未再?lài)I吐，余癥同前；舌紅苔黃厚膩脈弦滑。病勢(shì)受挫，繼續(xù)中藥灌腸，并增加口服中藥，以加強(qiáng)祛邪之功，治取清熱解毒退黃，止吐消脹為法，方藥如下：梔子根45g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黃花草15g，赤芍30g，砂仁6g，生代赭石30g，大黃6g，黑玄參10g，玉米須30g，麩炒枳實(shí)10g，甘草6g，麥芽15g。6劑，每日1劑，早晚餐后分次溫服。

三診（2012年6月26日）：患者稍乏力，納食基本正常，身目尿黃，無(wú)明顯口干口苦，每日大便6～10次，舌紅苔薄黃、厚膩，脈弦滑。PTA 50.0％，肝功能A 32g/L，TB 390.2 μmol/L，DB 222.5 μmol/L，ALT 601 U/L，AST 132 U/L，GGT 118 U/L，TBA 358 μmol/L，TC 2.3 mmol/L。臨床癥狀改善，大便次數(shù)增多考慮與中藥灌腸有關(guān)，并且灌腸6次已完成，予暫停。目前病程已過(guò)2周，無(wú)肝性腦病等表現(xiàn)，診斷明確：病毒性肝炎（乙型），急性黃疸型，亞急性肝衰竭。中藥繼前清熱解毒涼血退黃為主法；酌加健脾化濕之品；方藥如下：梔子根45g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黃花草15g，赤芍30g，砂仁6g，荷葉10g，大黃6g，黑玄參10g，玉米須30g，麩炒枳實(shí)10g，山藥30g，麥芽15g，甘草6g。6劑，每日1劑，早晚餐后分次溫服。

四診（2012年7月3日）：癥狀體征，舌紅苔薄黃膩，脈弦。病情穩(wěn)定，中藥效不更方。

五診（2012年7月14日）：患者一般情況好，身目尿稍黃，大便正常，寐可。舌紅苔薄白膩，脈弦。HBVM：HBsAg（-），HBsAb（-），HBeAb（+），HBcAb（+）。HBV-DNA（-），肝功能：G 36g/L，TB 73.8 μmol/L，DB 40.9 μmol/L，ALT 35 IU/L，AST 35 IU/L，TBA 28 μmol/L。血常規(guī)及凝血四項(xiàng)均正常。病情穩(wěn)定，中藥?kù)钚胺稣⒅?，繼前清解涼血法，加重健脾養(yǎng)陰利濕之品，方藥如下：梔子根30g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黃花草15g，赤芍30g，荷葉10g，砂仁6g，大黃6g，北沙參10g，生山藥30g，黃芪25g，玉米須30g，合歡皮15g，麥芽15g，炙甘草6g。6劑，每日1劑，水煎，早晚餐后分次溫服。

2012年7月19日復(fù)查肝功：TB 48.5 μmol/L，DB 20.9 μmol/L。2012年7月20日帶藥出院。門(mén)診中藥調(diào)理隨訪。2012年11月5日HBsAg（-），HBsAb（+，67.7 m IU/mL），HBeAb（+），HBcAb（+）。肝功能正常。

［1］陳國(guó)良.康良石教授論治重型肝炎（肝衰竭）［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第15屆內(nèi)科肝膽病學(xué)術(shù)會(huì)議暨國(guó)家中醫(yī)藥管理局專(zhuān)科專(zhuān)病協(xié)作組（肝病組、傳染病組）會(huì)議論文集，濟(jì)南：2012.

R249.8

A

1004-745X（2014）03-0458-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.033

2013-09-12）