（淄博市第一醫(yī)院普外二科，山東 淄博 255000）

1例糖尿病患者足部燙傷的創(chuàng)面護(hù)理及體會(huì)

陳友鳳

（淄博市第一醫(yī)院普外二科，山東 淄博 255000）

糖尿病足（dabetic foot，DF）最早由 Dakey 于 1956 年提出，1972 年 Catteral明確定義 DF 是：因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血失去活力并感染的足患。壞疽可發(fā)生于上、下肢其他部位，但 96% 發(fā)生于四肢末端，尤其是足部，故又有“糖尿病肢端壞疽”、“糖尿病肢體血管病變”等稱謂。糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。近 20 年來，隨著糖尿病患者的逐漸增多，糖尿病足的患病人數(shù)也在不斷上升。糖尿病患者由于糖代謝障礙，容易并發(fā)全身周圍神經(jīng)、微循環(huán)和血管病變，對(duì)外界刺激不敏感，容易引起燒（燙）傷。燒（燙）傷是糖尿病足的重要危險(xiǎn)因素之一。通過對(duì)1例糖尿病患著足部燙傷患者的治療及護(hù)理，探索濕性愈合理論在治療糖尿病足部燙傷的有效途徑，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

糖尿病足；燙傷；濕性愈合；護(hù)理

1 病例資料

患者男性，51歲，患者10余年前無明顯誘因口干、多飲、多尿、消瘦，遂前往醫(yī)院就診，確診為 “2型糖尿病”，一直規(guī)律服用“二甲雙胍片1#tid”，空腹血糖控制在7.8 mol/L左右。半年前患者出現(xiàn)足背及下肢發(fā)麻、持續(xù)冰涼，夜間給予熱水袋保暖?；颊甙朐虑坝蚁轮簧鞅粺崴鼱C傷，當(dāng)時(shí)右足背發(fā)紅，有水泡，無疼痛，無發(fā)熱畏寒，未予重視，自行予燙傷膏涂抹，雙足背燙傷處無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)皮膚壞死。前往我院就診，以“右足背淺Ⅱ度燙傷 面積1%”收住院。入院體檢：意識(shí)清，血壓131/94 mmHg，體質(zhì)量55 kg，糖化血紅蛋白8.4 mol/L，右足背燙傷有黑色結(jié)痂，并少許膿液滲出。清創(chuàng)后按糖尿病足分級(jí)（Wagner分級(jí)）可達(dá)2級(jí)。取膿液培養(yǎng)，檢測(cè)到金黃色葡萄球菌。左足背動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)，右足背動(dòng)脈未捫及搏動(dòng)。右脛后動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)。足部X線檢查示：兩足形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)正常，未見骨折脫位現(xiàn)象，未見骨質(zhì)增生及破壞，關(guān)節(jié)間隙無增寬或狹窄。其余未見異常。

2 病 因

糖尿病患者由于糖代謝障礙，容易并發(fā)全身周圍神經(jīng)、微循環(huán)和血管病變，對(duì)外界刺激不敏感，容易引起燙傷[1-3]。而燙傷一旦感染發(fā)生常經(jīng)久不愈，當(dāng)感染難以控制時(shí)不得不采取截肢手術(shù)。因此感染的預(yù)防和處理是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

2.1 缺血：糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是獨(dú)立于其他動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素外引起心臟病及周圍動(dòng)脈疾病的主要原因，其所致的下肢血管病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率是正常人的4倍[4]。糖尿病不僅使大血管病變而致嚴(yán)重缺血性疾病，而且同時(shí)伴有側(cè)支血管形成能力嚴(yán)重受損。肢體缺血后，低氧和炎癥是引起血管新生的主要刺激劑。血管新生又分為血管形成、血管生成、動(dòng)脈形成。卵黃囊部位有一小群干細(xì)胞，經(jīng)過增殖分化發(fā)育形成最原始的血管結(jié)構(gòu)，這一過程稱為血管形成。在血管床的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過出芽方式形成新生毛細(xì)血管網(wǎng)，此為血管生成。缺血組織周圍的微小血管在缺血組織的刺激和細(xì)泡因子的作用下，形成有足夠管腔直徑的血管，這個(gè)過程稱為動(dòng)脈形成。血管新生的主要過程為內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的連接溶解，內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、黏附和再連接，最后形成新的毛細(xì)血管管腔。糖尿病則可能對(duì)血管新生的各個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響導(dǎo)致側(cè)支血管的建立不足。

2.2 神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)。其中遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)病變是最常見的病變，占所有糖尿病神經(jīng)病變的50%以上。早期表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸突變性。Schwann細(xì)胞增生，隨著病程進(jìn)展，表現(xiàn)為軸突變性和髓鞘纖維消失，在髓鞘纖維變性的同時(shí)有再生叢的產(chǎn)生，隨著病變的進(jìn)展，再生叢密度降低，提示為一種不恰當(dāng)修復(fù)，此種現(xiàn)象尤其在2型糖尿病中常見。有時(shí)，糖尿病神經(jīng)病變的臨床資料和電生理檢查提示為慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病變（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP），其主要改變是炎性浸潤(rùn)、脫髓鞘和軸突喪失，與特發(fā)性CIDP很難鑒別[5]。自主神經(jīng)受累時(shí)，主要表現(xiàn)為內(nèi)臟自主神經(jīng)及交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變性。

2.3 感染：在糖尿病諸多并發(fā)癥中，感染是最常見的，當(dāng)血糖未得到滿意控制時(shí)極易發(fā)生各種嚴(yán)重感染。感染可加重糖代謝紊亂，使病情惡化。反之惡化的病情又加重了感染，二者互為因果，相互影響，形成惡性循環(huán)。糖尿病患者的血液和組織中，含有高濃度的葡萄糖，為細(xì)菌的增殖提供了良好的能源，同時(shí)高濃度的葡萄糖對(duì)人體白細(xì)胞的吞噬有抑制作用。因而高血糖助長(zhǎng)了致病微生物對(duì)機(jī)體的肆虐。高血糖對(duì)機(jī)體的毒性作用，使患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥和嚴(yán)重的感染。

3 護(hù)理問題

①皮膚完整性受損：與糖尿病神經(jīng)血管病變足部皮膚破損有。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與糖尿病代謝紊亂有關(guān)。③悲觀：與糖尿病多年，反復(fù)治療有關(guān)。④知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)及足部護(hù)理相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

4 護(hù)理目標(biāo)

①清除傷口壞死組織，促進(jìn)傷口愈合。②機(jī)體代謝紊亂得到改善，使機(jī)體需要量達(dá)到基本正常。③使患者情緒穩(wěn)定能積極配合治療。④患者能描述糖尿病相關(guān)知識(shí)及足部護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

5 護(hù)理措施

5.1 心理護(hù)理：①糖尿病是終生攜帶性疾病，要耐心和患者及家屬溝通，糾正其對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并對(duì)患者講清楚糖尿病并分是不治之癥，以解除精神壓力，使患者能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到最佳效果。②告訴患者吸煙可使血液中的一氧化碳含量升高，傷口組織的氧供給減少，影響傷口愈合。③每次換藥時(shí)營(yíng)造一個(gè)溫馨和諧的環(huán)境，告訴患者精神因素可影響血糖不利于治療，并讓家屬積極參與創(chuàng)面的觀察，每次把最新的傷口好轉(zhuǎn)的信息傳遞給患者，使其對(duì)傷口的愈合樹立起信心。

5.2 創(chuàng)面處理：2013年11月18日初次接觸患者，當(dāng)時(shí)患者已入院10 d，醫(yī)師已經(jīng)清創(chuàng)完畢，根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)做傷口評(píng)估，患者全層皮膚損害涉及皮下組織，有筋膜的暴露評(píng)分為2級(jí)。測(cè)量足部創(chuàng)面為5 cm ×4 cm×0.3 cm、6 cm×1 cm×0.3 cm、1 cm×1 cm×0.1 cm創(chuàng)面，創(chuàng)面滲液較多，考慮創(chuàng)面為慢性傷口，有感染的可能性，常規(guī)消毒，生理鹽水沖洗后無菌紗布蘸干給予康樂保藻酸鹽銀離子抗菌敷料，外用紗布包扎固定。11月19日晨起患者述創(chuàng)面疼痛，值班醫(yī)師拆除足部敷料，給予重組人表皮生長(zhǎng)因子噴灑后無菌紗布包扎固定。11月20日常規(guī)消毒并沖洗創(chuàng)面后給予表皮生長(zhǎng)因子噴灑，生長(zhǎng)因子紗布覆蓋創(chuàng)面。當(dāng)日給予斂創(chuàng)凈（主要成分是：珍珠粉、硼砂、氧化鋅、枯礬等藥物攆為極細(xì)末適量加入生理鹽水100 mL中）給患者自備，并囑其每隔4 h噴灑1次，每日噴灑數(shù)次是為給傷口提供一個(gè)濕性的愈合環(huán)境。以后每日給予換藥，方法均同前。11月23日患者傷口測(cè)量為3.5 cm× 3.5 cm×0.3 cm、5 cm×1 cm×0.3 cm、0.5 cm×0.5 cm×0.1 cm，滲液較前幾日明顯減少，但中間位置創(chuàng)面較深，仍有筋膜暴露，給予康維德施貴寶傷口護(hù)理膏保護(hù)創(chuàng)面，以后每?jī)扇論Q藥1次，11月28日創(chuàng)面筋膜暴露處新生肉芽組織紅潤(rùn)，創(chuàng)面基本爬平。0.5 cm×0.5 cm的創(chuàng)面愈合，其余兩個(gè)創(chuàng)面明顯縮小，繼續(xù)給予生長(zhǎng)因子噴灑＋生長(zhǎng)因子紗布覆蓋，11月29日考慮傷口爬皮良好轉(zhuǎn)往社區(qū)繼續(xù)治療。

5.3 血糖監(jiān)測(cè)及制定合理的飲食計(jì)劃：定時(shí)三餐前監(jiān)測(cè)血糖，諾和靈針餐前10 min注射，觀察有無低血糖反應(yīng)，血糖保持在正常范圍，才能從根本上預(yù)防糖尿病足。飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的不合理是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生的主要因素，特別是嗜甜食或長(zhǎng)期食用精米、精面、高脂肪、高熱量、高蛋白，不但容易引起肥胖而且是糖尿病公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。因此，在日常膳食中除注意營(yíng)養(yǎng)成分的合理比例外，應(yīng)當(dāng)限制總熱量和脂肪，增加五谷雜糧和蔬菜的攝入，從而有利于降低糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性。建議主食可在正常膳食的基礎(chǔ)上多用富含膳食纖維食品，用粗糧代替精細(xì)糧，以延緩餐后2 h血糖的升高?？崭寡强刂圃?～7 mmol/L，血糖不易降的過低，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。

5.4 足部護(hù)理指導(dǎo)：①平時(shí)仔細(xì)檢查腳部是否有水泡、割傷、擦傷或其他變化。檢查時(shí)特別留意趾縫。若有受感染的跡象，如皮膚發(fā)紅、化膿或腫脹等應(yīng)立即予以處理。②穿鞋力求舒適寬松，大小以超過大拇指一半為宜，防止發(fā)生雞眼，要穿清潔而吸汗力強(qiáng)的襪子，最好選用棉襪，絲織和尼龍織品不易穿著。定期修建趾甲，如有雞眼應(yīng)用較細(xì)的指甲銼使之平滑后，將潤(rùn)膚液涂與患處。③洗腳宜用溫水及性質(zhì)溫和的肥皂，因糖尿病患者足部敏感度底，會(huì)因感覺不到過熱的水溫而足部燙傷，故最好采用淋浴而不是熱水泡腳；洗腳后將腳擦干，尤其注意腳趾間；除腳趾間外，涂上滋潤(rùn)膏。④指導(dǎo)患者進(jìn)行畢格爾式運(yùn)動(dòng)法[6]鍛煉，促使腳部血液循環(huán)，避免足部發(fā)冷及組織壞死，要求患者每人反復(fù)做此運(yùn)動(dòng)1 h。⑤如患者患有足癬或濕疹，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下用處方藥治療，若足部合并有“雞眼”絕不能自行用刀片切割，避免皮膚破損導(dǎo)致感染。⑥保持足部干爽，若腳汗過多，可用爽腳粉撒在指縫間、鞋和襪內(nèi)。⑦足部出現(xiàn)水泡不應(yīng)穿刺，以免細(xì)菌感染。⑧寒冬時(shí)切忌用熱水袋或電熱毯保暖以免足部燙傷。

6 評(píng) 價(jià)

經(jīng)過正確的評(píng)估和處理傷口，使有足部傷口愈合順利，患者能掌握糖尿病患者飲食原則，積極配合治療，加強(qiáng)足部護(hù)理，養(yǎng)成每日清潔并觀察足部的習(xí)慣。運(yùn)用濕性愈合理論加速創(chuàng)面愈合，減少患者痛苦。

7 體 會(huì)

①對(duì)于糖尿病燙傷患者，控制血糖與控制感染同等重要，高血糖和感染互為因果，因而對(duì)該類患者的治療首先應(yīng)控制血糖，其次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)和有效引流，且感染的控制必須在血糖得到滿意控制后抗生素才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。②濕性愈合理論的臨床應(yīng)用，能顯著地縮短慢性傷口的愈合時(shí)間，減少換藥頻次，縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間。另外濕性環(huán)境不會(huì)形成傷口干痂，避免了再次換藥時(shí)機(jī)械損傷而減輕了換藥過程的痛苦。藻酸鹽是一種高科技敷料，能吸收高于自身重量的17～20倍的滲液，當(dāng)于傷口接觸時(shí)，與滲液作用形成一種柔軟的保護(hù)劑，加之有含銀的成分，可以保持一個(gè)抗菌的濕潤(rùn)的有效愈合環(huán)境。③糖尿病所有足部損傷均有潛在危險(xiǎn)，出現(xiàn)足部損傷應(yīng)及時(shí)護(hù)理，大部分問題都可避免。

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：1671-8194（2014）30-0357-02