（吉林省大安市第二人民醫(yī)院，吉林 大安 131302）

中醫(yī)辨證治療痛風效果的臨床觀察

羅冬梅

（吉林省大安市第二人民醫(yī)院，吉林 大安 131302）

中醫(yī)辨證；痛風；臨床觀察

痛風是由于嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少引起的疾病。日常餐飲不當，存在不科學的飲食結構，嗜食富含嘌呤、蛋白質、熱能高而且長期嗜酒飲食習慣而發(fā)病。常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、動脈硬化、冠心病。尿酸是機體含氮的代謝產(chǎn)物，與尿素氮、肌酐一起從腎臟排出體外，當腎功能損害造成腎小管排泄尿酸鹽障礙，產(chǎn)生高尿酸血癥導致反復發(fā)作，最終引發(fā)形成痛風性急性關節(jié)炎、痛風石沉積，甚則累及關節(jié)導致畸形、累及腎臟而形成慢性間質性腎炎、尿酸性腎結石、腎功能不全癥狀。筆者運用中醫(yī)藥辨證治療76例痛風患者，取得較為滿意的效果?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以到大安市第二人民醫(yī)院就診的、符合診斷和病例選擇標準的76例痛風患者為研究對象。其中，男患66例，女患10例；年齡范圍介于34～83歲，平均（中位）年齡為69歲。病程范圍介于21 d～3年，平均病程（中位）1年2個月。

1.2 診斷和病例選擇標準

本組所有病例均符合1.3項下的分型方法，結合臨床癥狀、體征：初起多以單個趾關節(jié)發(fā)病，以第一趾猝然紅腫熱痛，疼痛劇烈，晝輕夜重，反復發(fā)作。中老年男性多發(fā)，可有痛風家族史，常因暴飲暴食，偏食高嘌呤食品、飲酒。實驗室檢查：血尿酸增高，發(fā)作期白細胞總數(shù)可增高。根據(jù)臨床癥狀可相應檢查腎B超、腎功能等了解腎臟病變情況，有助于診斷治療。

1.3 辨證分型

本文將痛風辨證分型為濕熱痹阻證，瘀熱阻滯證，痰濁阻滯證，肝腎陰虛證4種類型。①濕熱蘊結型：下肢小關節(jié)猝然紅腫熱痛，拒按、觸之局部灼熱，伴口渴、心煩不安、溲黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。②瘀熱阻滯型：關節(jié)紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，膚色紫暗，舌質紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀。③痰濁阻滯型：關節(jié)漫腫瘀阻，局部酸麻疼痛，伴有面浮足腫、胸脘痞悶，舌質胖暗，苔白膩，脈緩或弦滑。④肝腎陰虛型：病久屢發(fā)，關節(jié)紅腫，甚至變形，晝輕夜重，筋脈拘急，步履維艱，伸屈不利，頭暈耳鳴，顴紅舌干，舌紅少苔，脈沉細或細數(shù)。

1.4 辨證治療方法

①濕熱蘊結型：治宜清熱利濕、活血散結、消腫止痛，藥用防己、土茯苓、黃柏、川萆薢、威靈仙、川牛膝、生薏仁、當歸、金銀花、連翹、生地、丹皮、澤瀉、元胡、麥冬、丹參、赤芍、白花蛇舌草等。②瘀熱阻滯型：治宜清熱散結、通絡止痛，方藥用桑枝、忍冬藤、懷牛膝、生地、丹皮、白芍、赤芍、桃仁、紅花、元胡、地龍、苦參、澤蘭、羌活、木瓜、淮山藥等。③痰濁阻滯型：治宜滌痰化濁，散瘀泄熱，方藥用半夏、陳皮、竹茹、懷牛膝、枳實、雞血藤、厚樸、天南星、石菖蒲、炙蘇子、黃芩、澤蘭、白術、蒼術等。④肝腎陰虛型：治宜滋肝補腎，通利關節(jié)，方藥用淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、知母、枸杞子、女貞子、懷牛膝、澤瀉、薏苡仁、百合、杜仲、川斷等。上方諸藥皆為水煎，每日2次，每次200 mL口服，根據(jù)臨床辨證施治、隨證加減。

1.5 療效評定標準

療效分為3個等級：①治愈。紅熱痛癥狀消失，腫脹消退，步履恢復正常，實驗室檢查恢復正常；②好轉。關節(jié)紅腫消減，疼痛指緩解，實驗室檢查有改善；③未愈。癥狀與實驗室檢查無變化或惡化。

2 結 果

本組76例痛風患者經(jīng)治療后，按以上標準判定療效結果為：治愈60例，好轉15例，無效1例，總有效率為98.68%。

3 討 論

近年來隨著人們生活水平的提高，痛風的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，痛風性腎病發(fā)病率也逐年增多。因此早期診斷、早期治療可以減輕患者的疾病痛苦，減少腎臟損害，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)學中亦有“痛風”病名，且歷代醫(yī)家有所論述。元·朱丹溪《格致余論》就曾列痛風專篇，云：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪つ_氣》中認為，外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。清·林佩琴《類癥治裁》：“痛風，痛痹之一癥也……，初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇”。同時現(xiàn)代醫(yī)學所講的痛風還相當于中醫(yī)的“痛痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”等癥。

根據(jù)臨床癥狀當屬祖國醫(yī)學之“痹證”，《金匱要略》稱其為“歷節(jié)病”。多由稟賦不足，嗜食肥甘，高粱厚味，飲酒過度而發(fā)病[1]。由于飲食不節(jié)，恣啖厚味，肥甘粘膩，生猛海鮮，辛辣高醇之品，礙胃滯脾，升降失調，不能運化水谷精微，脾失健運，運化失司而發(fā)病;又濕邪停聚，聚濕生痰，蘊久化熱，濕熱內阻，痹阻氣機，血行不暢，濕熱濁邪，瘀凝膠結，壅滯發(fā)病。痰濁阻滯日久，郁而化熱、濕熱更甚，可謂“熱得濕而愈熾、濕得熱而愈橫”。又因病久及腎，久病入絡，導致腎失分清泌濁，腎絡瘀阻，阻礙腎氣化生。臨床實踐得知：濕熱、痰濁、瘀滯、脾虛是四個致病的啟動因素，并且四證之間，互為因果、循環(huán)往復，形成病情錯綜復雜，纏綿難愈[2]。

痛風的辨證要點主要是辨兼挾、辨虛實。本病之主要病因為濕熱，兼挾之邪。一是外邪，如起居不慎，外感風寒，膏粱厚味，內聚濕熱均可誘發(fā)；二是痰濁瘀血，濕熱聚而生痰，痰凝則影響氣血流通而氣滯血瘀；濕熱與痰、瘀俱為有形之邪，常膠結一處，故在辨證方面須掌握其不同特征，以便了解何者為主，何者為次，而相應地在用藥上有所側重。如瘀滯甚者，局部皮色紫黯，疼痛夜重；痰濁甚者，局部皮色不變，但卻有腫脹表現(xiàn)；濕熱也能引起腫脹，但局部有灼熱感等。本病多虛、實兼見。虛證為氣血虧虛證多，重者則見肝腎虧虛證。氣虛證的表現(xiàn)是倦怠乏力、面色蒼白、食少、便溏、短氣、自汗、舌淡、脈弱。血虛證的表現(xiàn)是面色少華、頭暈、心悸、多夢、失眠、爪甲色淡，疼痛呈游走性，舌淡、脈細；肝腎不足者則多頭暈、心悸、腰痛、耳鳴、舌淡（陰虛火旺則舌質紅），脈細弱。本病在早期以實證為主，中晚期則多見虛實兼見，甚至以虛證為主。

在采用中醫(yī)辨證加減治療時，亦可選用中藥方劑。如四妙勇安湯出自《驗方新編》，由金銀花、玄參、當歸、生甘草四味藥組成，具有清熱解毒、活血止痛的功效。方中金銀花清熱解毒、疏散風熱，如《本草備要》云“專主風濕內結為熱。毒結血凝，服此毒氣頓解，既清氣分熱邪，又能解血分熱毒”，為方中君藥。輔以當歸活血怯瘀，通利血脈，為血中之氣藥，能行血氣，散瘀滯，祛瘀生新，濡養(yǎng)四肢肌肉、筋骨。玄參清熱滋陰，軟堅散結。既助金銀花清熱解毒，又合當歸養(yǎng)血和營，甘草具有瀉火解毒之功為佐使，增強清熱解毒、養(yǎng)陰生津之功，并能調和諸藥。蠲痹湯出自《醫(yī)學心語》，為治痹祖方。最早由宋代楊俄《楊氏家藏方》所載，用藥為當歸、黃芪、白芍、羌活、姜黃、防風、甘草，功能怯風利濕、補益氣血，偏重于調和營衛(wèi)止痹。方中黃芪實衛(wèi)，防風怯風，當歸和營，羌活散寒，白芍通脈絡之痹，姜黃通經(jīng)隧之痹，甘草和藥性，諸藥配伍共奏益氣和營，怯風勝石，通絡除痹之功。身痛逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯》，由秦艽、川芎、桃仁、紅花、羌活、沒藥、當歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍、甘草組成。諸藥配伍有活血行氣、怯瘀通絡、通痹止痛之功效，主治氣血痹阻經(jīng)絡所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛經(jīng)久不愈。清熱利濕除痹方為劉伯齡教授經(jīng)驗方，由忍冬藤50 g、薏苡仁30 g、土茯苓30 g、敗醬草30 g、車前子（包煎）30 g、蠶沙15 g、虎杖15 g、延胡索15 g、劉寄奴15 g、蒼術15 g、赤芍15 g、黃柏15 g、玄參15 g。方中以土茯苓、車前子利濕解毒消腫；忍冬藤、薏苡仁、敗醬草清熱解毒；黃柏清下焦?jié)駸?；蒼術健脾除濕，可減輕局部炎性反應，緩解關節(jié)腫痛；蠶沙怯風和中化濕；虎杖、劉寄奴、赤芍、玄參清熱涼血化瘀；延胡索活血止痛。諸藥合用共奏清熱除濕，利關節(jié)消腫止痛之功，使病瘀解除，關節(jié)滑利。

過去秋水仙堿的療效很好，見效快，但不良反應令人望而生畏。腹痛、腹瀉、水樣便、嘔吐及食欲缺乏等不良反應發(fā)生率可達80%，抑制骨髓造血功能為常見中毒表現(xiàn)。長期大劑量使用直接引起呼吸中樞抑制而死亡，致畸、腎脂肪變性、局部組織壞死。其他排酸藥物、抑制尿酸合成藥物、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物均能緩解癥狀，同樣存在不良反應問題，面對治療對象是高齡老年人群，都存在不同程度的腎功能不全的隱患，老年機體各類合并癥較多，痛風病證易于復發(fā)。如丙磺舒易發(fā)生肝功能障礙、斯-約綜合征、皮疹、發(fā)熱、眼充血、皮膚糜爛、再生性貧血、過敏性脈管炎、急性腎功能衰竭、間質性肺炎，約5%的患者會激起痛風急性發(fā)作。別嘌呤醇易造成溶血性貧血、過敏性休克、腎病綜合征、再生性貧血，能否生效取決于腎功能是否完好。苯嗅馬隆用藥6個月以內易引發(fā)嚴重肝功能障礙。中草藥更適合老年人群，但療程長、療效慢，但治療效果比較穩(wěn)固，更容易被老年人群接受而配合治療。

在治療的過程中，高血脂、高血壓、高血粘度經(jīng)常同時存在，許多患者伴有不同程度的腎功能損害，因此在治療的時候要兼顧到合并癥的治療，發(fā)揮降血脂和降低心血管疾病發(fā)病的積極效應。實踐證明，不考慮飲食調理和運動鍛煉，想單純采用調脂藥物來完成降低血脂的目的效果很差，而且很容易反彈。運動鍛煉是控制高脂的最佳方案，也是后期病程康復階段重要措施。

在治療期間，生活管理是一個重要環(huán)節(jié)。應從餐桌上入手才是真正的配合治療，否則邊用藥邊嗜食肥甘、飲酒過度，是反復發(fā)作的根本原因。關于高嘌呤、低嘌呤食品的健康教育十分重要，這涉及日常保養(yǎng)無病防病，有病忌食配合治療。在治療的過程中，要教會患者自我管理，認清過食不當餐飲而發(fā)病的危害性。

[1] 孫元瑩.治療痛風.張琪老中醫(yī)臨證備忘錄[M].北京:化學工業(yè)出版社,2007:40-42.

[2] 陳以平.尿酸性腎病.腎病的辨證與辨病治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:163-176.

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