陳 艷 史大卓 董國菊

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100081）

1 冠心病患者脈象變化規(guī)律

1.1 冠心病患者中醫(yī)脈象：張劍[1]、瞿岳云[2]等分析冠心病患者的脈象信息后發(fā)現(xiàn)，以沉、緩、弱、細(xì)、滑、弦脈為主。崔麗霞[3]臨床觀察符合隱性冠心病或早期冠心病改變患者，左右寸脈皆有不同程度的無脈或脈弱。將冠心病患者與非冠心病患者脈象進(jìn)一步比較后發(fā)現(xiàn)，冠心病組滑脈、沉脈、澀脈、弦細(xì)脈組顯著增多[4-6]。并且，脈象特征與證候有關(guān)聯(lián)，何慶勇等[7]采用對應(yīng)分析技術(shù)對冠心病不同證候和脈象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果示氣虛血瘀證、氣陰兩虛證與脈細(xì)弱相關(guān)、痰瘀互阻證與脈弦滑最相關(guān)、陽虛寒凝證與脈沉細(xì)相關(guān)。

1.2 急性心肌梗死患者脈象：楊俊華等[8]觀察后發(fā)現(xiàn)，以弦滑、細(xì)弱脈為主。

2 冠心病患者脈圖特征及其分析方法

2.1 冠心病患者脈圖特征

李福鳳等[9,16]運(yùn)用脈象檢測系統(tǒng)（本系統(tǒng)由上海中醫(yī)藥大學(xué)與上海交通大學(xué)研制）采集冠心病患者冠狀動脈支架前后的脈圖，采用時域方法和Hilbert-Huang變換方法分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病患者支架后脈圖時域波幅較支架前有降低趨勢；支架置入對脈圖波形有很大的影響；支架后脈象趨于和緩，接近于正常人的狀態(tài)。且脈圖改變程度與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)。①冠心病患者與非冠心病患者脈圖比較：李福鳳等[10]比較冠心病患者與非冠心病者的脈圖參數(shù)，二者在脈圖參數(shù)值方面存在顯著差異。陳寶珍等[11]對冠心病患者和健康人做的脈圖檢測分析發(fā)現(xiàn)，與健康對照組比較，冠心病患者在反映血流變方面的參數(shù)值較健康人明顯降低（P＜0.05）。郭睿等[12]分析了冠心病患者與正常成人脈搏波的非線性動力學(xué)特征，根據(jù)遞歸圖反應(yīng)的特征，推測冠心病組的脈搏信號具有較高的規(guī)律性和確定性。②冠心病患者脈圖與血生化指標(biāo)的關(guān)系：康萍等[13]分析了冠心病患者的脈圖參數(shù)和血脂、凝血變化的相關(guān)性。結(jié)果，血脂中低密度脂蛋白、載脂蛋白 B 的變化對脈圖主波幅度、重搏前波幅度、左心室舒張期時間與左心室收縮期時間比值的影響較大（P＜0.05）；脈圖參數(shù)可以較好地預(yù)測血脂指標(biāo)的典型變量。血脂中低密度脂蛋白的變化與脈動周期、左心室舒張期時間與左心室收縮期時間比值呈正比關(guān)系；脈圖參數(shù)與凝血四項(xiàng)無明顯相關(guān)性。楊天權(quán)等[14]運(yùn)用脈象冠心病概率診斷法探討冠心病概率與血脂的關(guān)系。脈象冠心病概率是由收縮壓、脈率、脈象圖、實(shí)足年齡等四項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算而得的一種綜合指標(biāo)。結(jié)果其與血清膽固醇值（r=0.222，P＜0.0001）、低密度脂蛋白膽固醇值（r=0.3172，P＜0.01）呈顯著正相關(guān)。③冠心病患者脈圖與超聲心動圖的關(guān)系：李福鳳等[15,16]研究了冠心病患者脈圖參數(shù)和超聲心動圖指標(biāo)，心臟超聲指標(biāo)中主動脈瓣口徑、二尖瓣E峰的變化與脈圖參數(shù)呈負(fù)相關(guān)；心臟室間隔厚度、左室后壁厚度與脈浮程度正相關(guān)。脈有力程度與主動脈流速、肺動脈流速正相關(guān)；與二尖瓣E峰負(fù)相關(guān)。脈象緊張程度與心臟左房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、室間隔厚度、主動脈流速、肺動脈流速正相關(guān)；與左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、二尖瓣E峰、二尖瓣A峰、射血分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)。脈象滑利程度與主動脈流速、肺動脈流速正相關(guān)；與二尖瓣A峰、射血分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān) （P＜0.05）。

2.2 冠心病脈圖分析方法

20世紀(jì)80年代的研究多是用時域分析法和頻域處理方法，而HHT方法是一種更具適應(yīng)性的、基于模態(tài)分解時間序列數(shù)據(jù)處理方法，適合進(jìn)行非線性、非平穩(wěn)信號的處理[10]。①時域分析方法：李福鳳等[9,10]使用上海中醫(yī)藥大學(xué)與上海交通大學(xué)研制的脈象儀。采用傳統(tǒng)時域信號分析方法直接觀測，得到波峰、波谷幅值和收縮期、舒張期時間等時域信息特征指標(biāo)。②HHT方法：通過經(jīng)驗(yàn)?zāi)B(tài)分解方法對一段時間內(nèi)的信號序列直接分解（EMD），產(chǎn)生一組內(nèi)在模函數(shù)，其每一種模態(tài)對應(yīng)于一種物理狀態(tài)，隨后使用HT（Hilbert Transform）得出瞬時的頻率和振幅，進(jìn)而得到邊際譜。對于同一位患者，所有控制條件都保持一致。通過EMD分解可以得到按照不同頻率區(qū)別的不同模態(tài)波形數(shù)據(jù)，對區(qū)別冠心病患者與健康人之間的脈象信息有顯著意義[10]。③遞歸定量分析（RQA）方法：遞歸圖是判斷數(shù)據(jù)中是否存在某些確定性規(guī)律的有效工具。對實(shí)際采樣所得脈搏信號一維時間序列，為重現(xiàn)系統(tǒng)相空間軌道動力學(xué)行為可以構(gòu)造其遞歸圖。為量化系統(tǒng)遞歸現(xiàn)象，采用如下RQA參數(shù)：遞歸率（RR，指遞歸圖中遞歸點(diǎn)的百分比，反應(yīng)相空間點(diǎn)遞歸頻率及軌跡在相空間的聚集度），確定性（DET，指構(gòu)成45o對角線結(jié)構(gòu)的遞歸點(diǎn)的百分比，描述軌跡周期遞歸的程度），對角線長度的均值（L），最長對角線（Lmax），遞歸熵（ENTR，遞歸圖中45°對角線分布的Shannon熵，反應(yīng)遞歸圖中對角線長度分布的復(fù)雜度），層狀度（LAM，構(gòu)成豎直或水平線段結(jié)構(gòu)的遞歸點(diǎn)的百分比），豎直或水平線段長度均值（TT），最長豎直或水平線段長度（Vmax），其中LAM、TT、Vmax反映系統(tǒng)的穩(wěn)定性。接受者工作特征（ROC）曲線以靈敏度為橫坐標(biāo)，（1-靈敏度）為縱坐標(biāo)，ROC曲線下的面積表示診斷系統(tǒng)中陽性和陰性診斷結(jié)果分布的重疊程度，反映診斷價值的大小。通過比較顯著性差異的RQA參數(shù)的ROC曲線下面積來評價診斷效率[12]。

3 冠心病脈象、脈圖機(jī)制研究

冠心病患者多見沉、弱、滑脈。沉脈主里證；弱脈主氣血虧虛；滑脈主痰濁內(nèi)阻。在982例冠心病心絞痛合并動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者信息中，痰瘀互結(jié)證160例，明顯高于其他單純證型，證名中含單證素痰者574例，含單證素瘀者497例，含痰、瘀雙證素者298例[1]。冠心病血瘀證是最常見的證型，患者微循環(huán)嚴(yán)重障礙、微血管畸形、管徑變細(xì)、流速變慢、出現(xiàn)白色微血栓等，血流變呈高度濃、黏、聚狀態(tài)。研究顯示：高脂血癥各證與健康對照組相比，均有速射時間和心縮時間延長、快速充盈系數(shù)降低的表現(xiàn)，痰瘀阻絡(luò)證速射時間延長更明顯，反映在脈圖上可見升支緩慢，主要因?yàn)檠茏枇υ龃?、大動脈順應(yīng)性下降所致[11]。瞿岳云等[4]對480例冠心病患者研究后發(fā)現(xiàn)，脈象特征與證型之間存在關(guān)聯(lián)，冠心病不同證候有其特征性的脈象特點(diǎn)。

4 展 望

綜上所述，冠心病患者脈象確有特異性，脈象的客觀化研究進(jìn)一步證實(shí)并將冠心病脈象特征進(jìn)行了量化。但目前仍存在局限性，體現(xiàn)在幾個方面：①缺少對冠心病不同分型、不同證型的脈象分析；②對冠心病患者的脈圖研究缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能因?yàn)闄z測設(shè)備的差異而遺漏關(guān)鍵信息；③未進(jìn)行大規(guī)模、不同地區(qū)人群的比較分析。對不同地區(qū)冠心病患者各分型的脈圖分析、中醫(yī)各證型的脈圖分析，充實(shí)對冠心病特征人群的分析，將是今后研究的重點(diǎn)。

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