王 宇 綜述 韓勁松 喬 杰 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

·文獻綜述·

影響盆腔臟器脫垂患者選擇治療方式的因素

王 宇 綜述 韓勁松*喬 杰 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse, POP)與尿失禁共同稱作女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，其人群發(fā)病率50～59歲約占12.5%[2]，60歲以上者占76.7%[3]，隨著人口老齡化，POP患者會逐漸增多。TeLinde’sOperativeGynecology[4]中指出，POP是一種影響患者生活質(zhì)量的疾病，所以任何關(guān)于治療的選擇都應(yīng)該由患者做出。因為POP是一種不危及生命的疾病，只有當(dāng)患者自覺脫垂癥狀影響生活質(zhì)量要求治療時，才需要臨床處理。治療方式主要包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療。是否需要治療，選擇何種治療方式，由患者的主觀意愿來決定。本文就影響POP患者選擇治療方式的因素進行綜述。

1 POP的治療方式及適應(yīng)證

WilliamsGynecology[5]提到，對于無癥狀或僅有輕度癥狀的患者，可選擇觀察期待，無須特殊治療。對于明顯脫垂或具有明顯困擾癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)選擇非手術(shù)或手術(shù)治療，子宮托是唯一特異的非手術(shù)治療方法，手術(shù)治療需要根據(jù)患者個體情況決定手術(shù)方式。

Berek&Novak’sGynecology[6]建議所有患者都應(yīng)給予選擇嘗試保守治療(子宮托)的機會。手術(shù)適用于那些嘗試過保守治療而效果不滿意，或者不愿意選擇保守治療的患者，主要是有癥狀的脫垂，或者脫垂程度大于Ⅱ期有明顯進展的患者。

2 影響患者選擇治療方式的因素

2.1 觀察期待

《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中提到，無癥狀的脫垂一般不需要特殊治療。輔助檢查不能決定哪些無癥狀脫垂直患者可能發(fā)展成有癥狀的脫垂。治療主要是提出一些可能降低她們發(fā)展成癥狀性脫垂的建議。Heit等[7]將146例POP(其中1例因圖表丟失被排除在外)分為手術(shù)組101例(69.4%)、子宮托組28例(19.4%)、觀察期待組16例(11.1%)，結(jié)果顯示盆腔疼痛及下背痛評分高的患者傾向于選擇觀察期待而不是子宮托或手術(shù)。

2.2 選擇子宮托的影響因素

Berek&Novak’sGynecology[6]提到子宮托適用于大部分POP患者，與脫垂的嚴重程度以及主要脫垂的盆腔部位無關(guān)。既往有盆底重建手術(shù)史[8]、經(jīng)陰道手術(shù)史[9]、無子宮切除手術(shù)史[10]等的患者能堅持使用子宮托，并且會向她們的親屬朋友推薦子宮托。Mokrzycki等[11]分析認為POP合并壓力性尿失禁是導(dǎo)致子宮托治療失敗的高危因素。

Friedman等[12]對150例POP選擇子宮托的調(diào)查結(jié)果顯示，堅持使用子宮托者平均年齡為76.6歲，不能堅持使用者為69.6歲，年齡>72歲的患者更能堅持使用子宮托(P=0.004)。Fernando等[13]的研究表明，有性生活的患者佩戴子宮托后17%的患者性生活頻率增加，11%性生活滿意度提高，表明性生活活躍的患者可能容易選擇子宮托。

2.3 對比選擇子宮托與手術(shù)的影響因素

Lowenstein等[14]、Kappor等[15]及Heit等[7]比較選擇子宮托與手術(shù)患者的各類臨床數(shù)據(jù)，分析哪些因素對于治療選擇有顯著性影響。

2.3.1 年齡因素 子宮托適應(yīng)證的第1條即老年人有癥狀的脫垂，合并癥多，不能耐受手術(shù)者[16]。Kappor等[15]報道選擇子宮托(429例)比選擇手術(shù)治療(251例)的患者年長(66歲vs. 58歲)。Heit等[7]的研究也表明，選擇子宮托(19.4%)比選擇手術(shù)(69.4%)的患者年長(70.18歲vs. 60.78歲，P=0.001)。他們還在調(diào)查問卷中進一步對患者進行主觀提問，為何選擇此種治療方式。部分調(diào)查中提到，患者希望在年輕的時候做手術(shù)，Heit等[7]分析認為這可能反映了患者的理解，手術(shù)的風(fēng)險是隨著年齡而增加的。Friedman等[17]的研究表明，對于是否選擇手術(shù)，年齡并不是一個獨立的決定因素。de Boer等[18]做了一項1380名(45～85歲)婦女的普查，有118名婦女有脫垂及尿失禁手術(shù)史，45～55歲組中4.3%選擇手術(shù)，56～65歲組8.3%選擇手術(shù)，66～75歲組17.0%選擇手術(shù)，76～85歲組20.3%選擇手術(shù)，隨著年齡的增長，選擇手術(shù)的患者越來越多。綜上，文獻對患者年齡選擇治療方式的影響所得出的結(jié)論不一。

2.3.2 性格特點 Lowenstein等[14]的研究包括316例POP，收集患者的人口學(xué)及癥狀查體等資料，并完成盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)和修訂版的生活定位測試評分表(the life orientation test-revised, LOT-R)。樂觀意向是可以通過LOT-R來定量的，所謂樂觀主義，是一種貫穿于完整個體生活中穩(wěn)定的性格特征，表現(xiàn)為一個人在任何情況下對于積極觀念的傾向性。該研究中著重描述了脫垂患者的性格特點，利用LOT-R評分[19]來區(qū)分尋求治療脫垂的患者。此量表采用了連續(xù)變量的測量，設(shè)定為2～24分，把評分最低的前三位分為悲觀主義者，把評分最高的前三位分為樂觀主義者，根據(jù)LOT-R分類，316例中31%為悲觀主義者，38%為樂觀主義者。在樂觀主義者和悲觀主義者組之間做比較，性格樂觀的患者傾向于選擇手術(shù)治療，盡管這種區(qū)別并沒有達到顯著性差異(22% vs. 34%，P=0.073)。

2.3.3 脫垂自覺癥狀 Kapoor等[15]的研究包括680例POP，將其分為子宮托組和手術(shù)治療組，使用Sheffield脫垂癥狀評分表(SPS-Q)進行評估，比較2組患者的癥狀學(xué)差異。研究結(jié)果顯示下腹?fàn)坷?、排便困難等癥狀的患者對于治療的選擇更積極，常選擇手術(shù)治療。Lowenstein等[14]報道POP-Q分期Ⅱ期以上，悲觀主義者(傾向于選擇非手術(shù)治療者)盆腔臟器脫垂功能障礙問卷評分(POPDI)平均49分，樂觀主義者為33分，有顯著性差異(P=0.03)，間接表明了被脫垂癥狀困擾的患者傾向于選擇非手術(shù)治療。Lowenstein等[14]分析認為患者可能認為手術(shù)會增加疼痛，或是盆底重建手術(shù)不會降低現(xiàn)有的盆腔疼痛，所以疼痛評分較高不會選擇手術(shù)治療。關(guān)于脫垂自覺癥狀，以上2篇文獻所得出的結(jié)論完全相反。

2.3.4 脫垂程度 Heit等[7]基于POP-Q評分系統(tǒng)把146例POP分為3組，各組的平均脫垂分期：觀察期待組為1.87，子宮托組為2.57，手術(shù)組為2.61，可見，脫垂程度重的患者對于治療的選擇較積極。他們分析認為，這可能來自于脫垂較重的患者之前選擇了子宮托而不是觀察期待，子宮托對于脫垂治療的效果使她們的治療信心有所增加。Lowenstein等[14]也研究比較兩者之間的POP-Q評分，122名樂觀主義者POP-Q平均分期為Ⅰ期，99名悲觀主義者為Ⅰ期，兩者比較無顯著性差異(P=0.92)。Kapoor等[15]以POP-Q分期分組，比較4個分期的手術(shù)組與子宮托組，亦無顯著性差異，表明脫垂程度并非患者選擇治療方式的影響因素。綜上，3篇文獻關(guān)于脫垂程度對于選擇治療方式的影響結(jié)論不一。

2.3.5 脫垂手術(shù)史 Heit等[7]報道曾經(jīng)做過脫垂手術(shù)(包括陰道及子宮脫垂、膀胱膨出、直腸膨出、尿失禁等)的患者中，77%傾向于選擇手術(shù)而不是子宮托。Heit等[7]分析認為曾做過手術(shù)可能減少患者對于手術(shù)的焦慮，使它成為復(fù)發(fā)性盆腔器官脫垂的一個更加可行的治療選擇。de Boer等[18]調(diào)查1380名婦女，119例有脫垂或尿失禁手術(shù)史，將其分為有手術(shù)史組及無手術(shù)史組，結(jié)果顯示有手術(shù)史的患者有更多的POP癥狀(尿頻、尿失禁、尿潴留、陰道脫出物不適感等)，對脫垂的癥狀抱怨多。

2.3.6 性生活要求 Kapoor等[15]利用Sheffield評分表來評估性生活要求。對性生活質(zhì)量要求較高，因脫垂而避免性生活者，或者說將脫垂造成的性生活滿意度下降作為一個嚴重的問題者，傾向于選擇手術(shù)。在Lowenstein等[14]研究中，傾向于選擇非手術(shù)治療的悲觀主義者比樂觀主義者的性生活活躍，分析認為患者對性生活要求高，因為她們有更多的治療目標(biāo)。

2.3.7 術(shù)前預(yù)期 Elkadry等[20]把患者的預(yù)期治療目標(biāo)作為衡量盆底手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)，將客觀治愈定義為術(shù)后無尿失禁及脫垂分期為0～Ⅰ期。盡管入選的78例POP術(shù)后的解剖結(jié)構(gòu)都達到了客觀治愈，但僅有75%的患者表示對手術(shù)非常滿意，表明患者的滿意度不是POP和尿失禁的解剖結(jié)構(gòu)是否恢復(fù)決定的，是由術(shù)前的治療目標(biāo)是否達成決定。Mahajan等[21]對78例盆底重建術(shù)后滿意度調(diào)查顯示：術(shù)后1年比3個月內(nèi)的滿意度下降，與術(shù)前預(yù)期目標(biāo)的達成程度相關(guān)，其中56%的患者在術(shù)后存在急迫性尿失禁，尿失禁是術(shù)后患者滿意度下降的最普遍的原因。關(guān)于如何定義脫垂手術(shù)的成功，Barbar等[22]報道322例POP中，術(shù)后實際滿意的解剖學(xué)恢復(fù)的患者只占57%，但自覺脫垂癥狀消失的患者達到94%，其中71%的患者認為手術(shù)非常成功，85.2%認為術(shù)后大部分癥狀得到了改善。Komesu等[23]對80例POP調(diào)查顯示，患者最渴望達到的目標(biāo)為改善膀胱癥狀(36%)，運動功能(20%)，一般健康狀況(13%)和脫垂相關(guān)癥狀(11%)，當(dāng)膀胱癥狀和運動情況明顯改善時，患者傾向于繼續(xù)佩戴子宮托。若佩戴子宮托2個月后PFDI-20得分較戴托前下降50%，患者將繼續(xù)使用子官托的可能性大。Komesu等[23]認為影響治療成功的因素是治療后患者脫垂及尿失禁癥狀的消失與否，而不單純是解剖結(jié)構(gòu)的成功恢復(fù)。游珂等[24]報道73例POP傳統(tǒng)陰式手術(shù)后療效，主觀治愈率94.5%(69/73)，客觀治愈率61.6%(45/73)，其中主觀治愈與客觀治愈并非完全相關(guān)。以上研究表明，衡量脫垂手術(shù)及使用子宮托的效果并不單是由盆底解剖結(jié)構(gòu)是否恢復(fù)至正常來決定的，決定因素是治療前患者預(yù)期目標(biāo)的完成程度。

迄今為止，很少有關(guān)于患者術(shù)前目標(biāo)和期望的相關(guān)研究[25～28]。正因為治療方式的選擇是由患者的主觀意愿決定的，所以衡量治療效果的標(biāo)準(zhǔn)，也需由患者的主觀感受來決定。Lowenstein等[14]的研究表明，樂觀主義者治療預(yù)期目標(biāo)多、迫切想提高生活質(zhì)量，傾向于手術(shù)治療，即患者主觀上想提高生活質(zhì)量的愿望越強烈，越容易選擇手術(shù)治療。不僅如此，POP患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)陰道脫出物、大腿部摩擦感等，同時伴或不伴有其他癥狀，包括下腹墜脹感、排尿困難、排便困難、尿失禁等。在門診診治時，醫(yī)生在對患者說明治療方式后，同時也會告知患者手術(shù)或子宮托只能還納脫出物，即恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，可能并不能緩解其他癥狀，同時前盆腔脫垂較重者治療后可能出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。在得知術(shù)后效果后，部分患者選擇了觀察期待或是子宮托治療，因為其主要治療目的是治療尿失禁、排尿困難等，并不是還納脫出物。

2.3.8 合并癥 Friedman等[17]將1617例POP分為50～79歲組(1497例)和80歲以上組(120例)。調(diào)查顯示，80歲以上組原發(fā)性高血壓、心律失常、周圍血管病變、充血心力衰竭等合并癥的發(fā)病率更高(P值均<0.05)，這些患者容易在圍手術(shù)期患有泌尿系感染、敗血癥、精神障礙性疾病、水和電解質(zhì)平衡紊亂、肺水腫等并發(fā)癥，因此，不愿意選擇手術(shù)。表明脫垂患者合并癥的多少對其選擇治療方式可能有一定的影響。

2.3.9 臨床醫(yī)師的主觀因素 Heit等[7]談到了觀察者偏倚的問題，因為是由首次接診患者的醫(yī)生收集患者的病史，進行體格檢查，并向患者提供治療選擇。該研究結(jié)果可能一定程度上反映了該醫(yī)生的治療偏向，患者的年齡和脫垂的程度，將是最可能導(dǎo)致觀察者偏倚的原因。Kapoor等[15]也提到一些選擇手術(shù)的患者是沒有意識到子宮托可以緩解脫垂的癥狀。Cundiff等[29]對305例美國婦科泌尿?qū)W專家的不記名問卷調(diào)查顯示，77%的醫(yī)師將子宮托作為POP的一線保守治療方法，這在一定程度上顯示患者在來門診就診時，醫(yī)師就已經(jīng)根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和治療偏向?qū)颊咛岢隽私ㄗh?？梢?，醫(yī)生對于患者提供的治療選擇及咨詢可能是脫垂患者選擇治療方式的影響因素。

3 總結(jié)

綜上所述，僅有Lowenstein等[14]認為患者的性格特點、術(shù)前預(yù)期會影響治療方式的選擇，即預(yù)期目標(biāo)多、樂觀性格的患者傾向于選擇手術(shù)治療，患者評價手術(shù)治療的效果是與術(shù)前預(yù)期密切相關(guān)的。其中Friedman等[17]提出合并癥多的患者傾向于選擇非手術(shù)治療。分析已有的臨床研究，年齡、脫垂自覺癥狀、脫垂分期、脫垂手術(shù)史、性生活要求等對于脫垂患者選擇治療方式均有影響(有顯著性差異)，但不同研究者得出的結(jié)論不一致?；颊叩腂MI，產(chǎn)次，難產(chǎn)產(chǎn)傷史，陰道長度，有無慢性腹壓增加的疾病，排尿，主要脫垂部位等方面對于脫垂患者選擇治療方式無影響(即未發(fā)現(xiàn)顯著性差異)。

POP是一種特殊的疾病，治療是以改善患者的生活質(zhì)量為前提的，所以選擇治療前患者的心理預(yù)期是非常重要的，臨床上有大量文獻研究各種手術(shù)治療方式的成功率，對患者選擇治療前預(yù)期的研究為數(shù)不多。為給患者提供更好的治療建議，我們有必要進一步研究POP患者要求治療的目的和選擇治療方式的影響因素。

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(修回日期：2014-02-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

R711.2

：A

：1009-6604(2014)04-0372-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.027

2013-12-09)

*通訊作者，E-mail：hanjinsong353@sina.com