洪衛(wèi) 綜述 張沂平 審校

癌基因成癮（oncogene addiction）是指某些腫瘤維持其惡性生物學(xué)表型依賴于某個(gè)或某些活化癌基因的現(xiàn)象，這些癌基因也稱為驅(qū)動(dòng)癌基因（driver oncogenes）[1]。癌細(xì)胞需要驅(qū)動(dòng)癌基因持續(xù)發(fā)揮功能，而正常細(xì)胞則不需要。因此，以癌基因?yàn)橹委煱悬c(diǎn)，可以使靶向藥物特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞，而不損傷正常細(xì)胞。

肺癌居全球范圍內(nèi)癌癥死亡原因的首位，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌的80%，鱗癌是僅次于腺癌的NSCLC最常見的組織學(xué)類型，導(dǎo)致全世界每年約有40萬(wàn)患者死亡[2]。2004年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）的分類中，將鱗癌分為乳頭狀、基底樣、透明細(xì)胞及小細(xì)胞4種亞型。一般認(rèn)為，肺鱗癌均表達(dá)癌基因p63而不表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）。多項(xiàng)研究[3-5]認(rèn)為，P40（DeltaNp63），P63的同型異構(gòu)體抗體，對(duì)診斷肺鱗癌特異性更高。

以驅(qū)動(dòng)基因?yàn)榘悬c(diǎn)的肺腺癌的治療新進(jìn)展使得人們對(duì)靶向治療充滿憧憬，例如多個(gè)表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶活性抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）在治療EGFR基因突變的NSCLC[6-9]以及克唑替尼（crizotinib）治療棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣4-間變淋巴瘤激酶融合基因陽(yáng)性（echinodern microtubule-associated protein-like 4 anaplastic lymphoma kinase, EML4-ALK）的晚期NSCLC，均取得突出療效，有效率可以高達(dá)60%-80%[10]。盡管肺鱗癌的研究進(jìn)展較慢，但近年仍取得了一些進(jìn)展[2]，本文對(duì)肺鱗癌驅(qū)動(dòng)基因的研究進(jìn)展作一綜述。

1 驅(qū)動(dòng)基因篩查研究

近年來(lái)，系統(tǒng)地進(jìn)行肺鱗癌驅(qū)動(dòng)基因的研究比較少。一項(xiàng)來(lái)自癌癥基因組圖譜研究網(wǎng)絡(luò)（Cancer Genome Atlas Research Network, CGARN）的研究，對(duì)包括178例初治肺鱗癌進(jìn)行表觀基因組學(xué)和基因組學(xué)研究，已經(jīng)發(fā)表的包括18個(gè)基因的結(jié)果表明，發(fā)現(xiàn)平均每個(gè)標(biāo)本有360個(gè)外顯子突變，165個(gè)基因重排，323個(gè)基因拷貝數(shù)異常。抑癌基因TP53突變幾乎見于所有的標(biāo)本，并存在多種的信號(hào)通路異常，包括泛素連接酶復(fù)合體銜接蛋白1（Kelch-like ECH-associated protein 1, KEAP1）/小鼠核因子E2相關(guān)蛋白2（Rat nuclear factorerythroid 2-related factor 2, NFE2L2）占所有標(biāo)本的34%，鱗癌分化基因占44%，磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（phosphatidylinositol-3-kinase/protein kinase B/mammalian target of Rapamycin, PI3K/Akt/mTOR）信號(hào)通路占47%等[2]。而更早期的一項(xiàng)磷酸酪氨酸信號(hào)通路的研究[11]中，包括41個(gè)NSCLC細(xì)胞株和多達(dá)150個(gè)標(biāo)本，揭示多種激酶通路的基因組學(xué)異常，包括盤狀結(jié)構(gòu)域受體（discoidin domain receptor tyrosine kinase, DDR）1和2，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）1和2，血小板源性生長(zhǎng)因子受體α多肽（plateletderived growth factor receptor alpha, PDGFRα）等。這些異常的發(fā)現(xiàn)使得靶向肺鱗癌的治療成為可能。

2 肺鱗癌驅(qū)動(dòng)基因

盡管已經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)許多肺鱗癌的差異表達(dá)基因，但目前比較公認(rèn)的并已經(jīng)進(jìn)入臨床研究驅(qū)動(dòng)基因并不多，簡(jiǎn)述如下。

2.1 FGFR1 纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1, FGFR1）是FGFR家族成員（包括FGFR1、FGFR2、FGFR3、FGFR4）之一，是一種酪氨酸跨膜激酶受體，編碼基因位于8p12[12]，在正常生理功能中有重要作用，參與胚胎的發(fā)育、細(xì)胞增殖、分化和血管生成。它通過(guò)4條通路來(lái)調(diào)節(jié)，即MAPK、PI3K-AKT、STAT及磷脂酶Cγ[13]。通過(guò)熒光原位雜交（f l uorescence in situ hybridization, FISH）方法，Weiss及其研究小組[14]首次報(bào)道：在155例肺鱗癌標(biāo)本中22%例標(biāo)本存在FGFR1擴(kuò)增，而581例非鱗癌患者中，僅1%存在FGFR1基因擴(kuò)增。結(jié)果提示，F(xiàn)GFR1擴(kuò)增可能是肺鱗癌特有的分子標(biāo)志。進(jìn)一步動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)在裸鼠致瘤模型中運(yùn)用FGFR1抑制劑PD173074可使存在FGFR1基因擴(kuò)增的肺鱗癌小鼠的腫瘤明顯縮小，肺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)依賴于FGFR1的擴(kuò)增。其他研究小組的研究[14,15]也發(fā)現(xiàn)，肺鱗癌FGFR1的擴(kuò)增的比例約20%，而腺癌則小于5%。因此，目前研究認(rèn)為FGFR1是肺鱗癌驅(qū)動(dòng)基因。

有研究[16]檢測(cè)262例肺鱗癌標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)肺鱗癌FGFR1擴(kuò)增與吸煙相關(guān)，正吸煙、曾吸煙及從不吸煙者，擴(kuò)增比例分別為28.9%、2.5%和0，這需要進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。韓國(guó)的這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)切除的標(biāo)本中檢測(cè)到FGFR1擴(kuò)增的患者預(yù)后明顯（無(wú)疾病生存時(shí)間26.9個(gè)月 vs 94.6個(gè)月，總生存時(shí)間51.2個(gè)月 vs 115個(gè)月）[14]。也有研究在高加索人群226例患者的中發(fā)現(xiàn)FGFR1擴(kuò)增與預(yù)后無(wú)關(guān)[17]，推測(cè)得出不同的結(jié)論可能與不同的擴(kuò)增定義設(shè)定或人種差異等相關(guān)，需要進(jìn)一步觀察。

目前有多項(xiàng)針對(duì)FGFR1的臨床研究正進(jìn)行中，dovitinib作用于FGFR1擴(kuò)增的肺鱗癌的II期臨床研究正進(jìn)行中（NCT01861197）；AZD4547在選擇性的人群中正針對(duì)FGFR1和FGFR2的擴(kuò)增（NCT01795768）進(jìn)行早期臨床研究；BGJ398針對(duì)FGFR1和FGFR2的擴(kuò)增及FGFR突變的人群也正進(jìn)行中（NCT01004224）。

2.2 PI3KCA PI3K/Akt信號(hào)傳導(dǎo)通路 PI3KCA PI3K/Akt信號(hào)傳導(dǎo)通路與腫瘤細(xì)胞的存活、代謝、運(yùn)動(dòng)及血管生成相關(guān)。PI3KCA基因突變編碼PI3K的催化亞單位p110α，其突變集中于外顯子9和20，在鱗癌較腺癌常見，報(bào)道的突變率在2%-6.5%[18,19]。

肺鱗癌PI3KCA基因突變與EGFR或KRAS突變可能并不互相排斥[19,20]。一項(xiàng)包含1,125例患者的術(shù)后病理組織一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，突變患者占2%（23例），16例（70%）合并其它突變[21]。但也有學(xué)者認(rèn)為肺鱗癌有時(shí)候與腺鱗癌及分化差的腺癌難以區(qū)別，他們以DeltaNp63 (p40)(+)/TTF-1(-)作為肺鱗癌的免疫組化診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)PI3KCA基因突變比例約4%（4/95），沒(méi)有發(fā)現(xiàn)合并EGFR或KRAS突變[22]。

PI3KCA基因的擴(kuò)增遠(yuǎn)較突變常見，鱗癌可以高達(dá)33.1%，而腺癌（6.2%）和小細(xì)胞癌（4.7%）[19]，體外研究[23]鱗癌細(xì)胞株發(fā)現(xiàn)PI3KCA基因擴(kuò)增促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。目前認(rèn)為，PI3KCA基因突變與擴(kuò)增的關(guān)系并未進(jìn)行充分的研究，一般認(rèn)為PI3KCA基因突變，對(duì)腫瘤生物學(xué)行為影響更大，目前針對(duì)PI3KCA基因突變的單藥II期研究，包含肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等多種癌癥，如BKM120（NCT01501604）已經(jīng)結(jié)束入組。

口服PI3K激酶抑制劑-GDC-0941，針對(duì)的是非選擇人群的研究，有兩項(xiàng)研究，分別是與化療聯(lián)用的治療肺癌的加或不加貝伐珠單抗的（NCT00974584研究）及XL147治療多種實(shí)體瘤的NCT00756847研究，他們也已經(jīng)結(jié)束入組。

2.3 DDR2盤狀結(jié)構(gòu)域受體（discoidin domain receptor 2,DDR2） DDR2的編碼基因位于1q23.3，是調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞粘附、增殖和遷移的受體酪氨酸激酶[12]。它可以被I型膠原激活，與Src及Shc相互作用[24]。DDR2突變后，可以改變激酶活性，改變與配體的結(jié)合及改變DDR2的位置[25]。Hammermann等[26]篩查290例肺鱗癌標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)DDR2基因突變頻率約為3.8%。體外研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用RNA干擾的技術(shù)敲除DDR2基因，或多靶點(diǎn)激酶抑制劑達(dá)沙替尼（dasatinib），可以選擇性殺死DDR2突變的肺鱗癌細(xì)胞。

肺鱗癌DDR2突變率雖然不高，一項(xiàng)針對(duì)DDR2突變肺鱗癌的臨床研究已經(jīng)結(jié)束入組（NCT 01491633），若研究發(fā)現(xiàn)肺鱗癌DDR2突變者對(duì)達(dá)沙替尼確實(shí)有效，將會(huì)對(duì)該亞型患者治療帶來(lái)突破性的研究進(jìn)展。

3 其他潛在的候選驅(qū)動(dòng)基因

另有一些基因突變率更低，但有多項(xiàng)藥物已經(jīng)進(jìn)行中，對(duì)具有這些分子特征的肺鱗癌患者的靶向治療帶來(lái)新的希望。

3.1 MET基因擴(kuò)增 MET基因是一種編碼HGFR蛋白原癌基因，是一種酪氨酸激酶膜受體，位于染色體7q21-q3，其與配體肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte grow factor, HGF）均促進(jìn)腫瘤發(fā)生[27]。MET擴(kuò)增可見于鱗癌和腺癌。MET擴(kuò)增與EGFR-TKI繼發(fā)耐藥有關(guān)，有報(bào)道[28]認(rèn)為是通過(guò)激活ERBB-3通路相關(guān)。盡管有報(bào)告[29]認(rèn)為在肺癌的擴(kuò)增比例約3%-21%，但由于這是一種低水平的擴(kuò)增，有學(xué)者認(rèn)為突變的比率要低的多，估計(jì)肺鱗癌為1%，腺癌為2%。

多項(xiàng)MET抑制劑正研究中，目前的研究一般均針對(duì)MET過(guò)表達(dá)的NSCLC，并非僅針對(duì)鱗癌。例如：克唑替尼是MET和ALK的雙重抑制劑；多靶點(diǎn)藥物cabozantinib（XL184）以MET、RET和VEGF2為靶點(diǎn)[30]；Tivantinib（ARQ197）則是以MET為靶點(diǎn)的小分子藥物，但有一定的細(xì)胞毒性[31]；而單克隆抗體MetMAb聯(lián)合厄洛替尼治療復(fù)治NSCLC[32]。

3.2 BRAF BRAF是KRAS下游的絲氨酸/蘇氨酸激酶，將RAS鳥苷三磷酸連接到絲裂原活化蛋白激酶家族的下游蛋白，控制細(xì)胞增殖。RAF激酶家族包括3個(gè)成員：ARAF、BRAF和RAF-1（也稱為CRAF）[33]。BRAF突變與酶活性增加相關(guān)，導(dǎo)致MAPK2和MAPK3組成型活化。BRAF突變最初是在黑色素瘤中被發(fā)現(xiàn)，約80%的突變，影響激酶結(jié)構(gòu)域中外顯子15的Val600殘基。一般認(rèn)為其突變?cè)谙侔┖枉[癌相當(dāng)，約2%左右，但在肺癌的突變中與在惡性黑色素瘤中的常見突變V600E不同，值得進(jìn)一步研究[33]。現(xiàn)已研發(fā)出多個(gè)BRAF抑制劑（PLX4032、XL281、selumetanib、GSK2118436），其中GSK2118436治療BRAF突變肺癌（包括鱗癌）的研究正進(jìn)行中（NCT01336634）。盡管BRAF小分子抑制劑PLX4032（vemurafenib）對(duì)BRAF V600E突變陽(yáng)性的黑色素瘤有非常明顯的療效[34]，其對(duì)肺癌的療效還有待評(píng)價(jià)。

4 展望

目前EGFR-TKI的出現(xiàn)使得肺癌的靶向治療成為現(xiàn)實(shí)，但針對(duì)肺鱗癌的靶向治療研究進(jìn)展相比腺癌明顯比較慢，到目前為止尚未開展一項(xiàng)III期臨床研究。目前也僅發(fā)現(xiàn)約40%肺鱗癌患者攜帶不同的驅(qū)動(dòng)基因，還有相當(dāng)多的驅(qū)動(dòng)基因未被發(fā)現(xiàn)。腫瘤的形成是一個(gè)多基因參與的異常復(fù)雜的過(guò)程，現(xiàn)有的靶向藥物如小分子激酶抑制劑大多是針對(duì)一個(gè)靶點(diǎn)而設(shè)計(jì)，因此只有發(fā)現(xiàn)更多的驅(qū)動(dòng)基因，闡明基因之間的相互作用關(guān)系，開發(fā)出更多的靶向藥物，聯(lián)合應(yīng)用或聯(lián)合其它的治療方式，才有可能收到理想的療效。

總之，真正實(shí)現(xiàn)肺鱗癌的個(gè)體化靶向治療仍然任重而道遠(yuǎn)。