徐春 馬海濤 倪斌 何靖康 李暢 丁成 李廣斌 王宇軒 趙軍

近年來隨著微創(chuàng)概念的深入人心和胸腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)應用于肺癌治療已逐漸被廣泛接受，已成為胸外科領域最受關(guān)注的手術(shù)技術(shù)之一。胸腔鏡肺葉切除肺癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，可明顯減輕全身炎癥反應、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、縮短術(shù)后胸管引流時間及住院時間，具有較好的療效[1-3]。在此基礎上，我單位于2010年10月-2013年10月對113例周圍型肺癌患者進行了單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)，為微創(chuàng)胸外科手術(shù)在肺癌治療的進一步應用做了嘗試，取得了較好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組113例，男69例，女44例，年齡33歲-82歲，中位年齡63.2歲；無吸煙史31例，吸煙史＜5年11例，5-10年24例，＞10年47例；所有患者術(shù)前未行放化療，術(shù)前輔助檢查排除轉(zhuǎn)移性病變存在，無嚴重合并癥、可耐受手術(shù)；病變位于左肺上葉20例，左肺下葉31例，右肺上葉17例，右肺中葉11例，右肺下葉34例；術(shù)前通過纖維支氣管鏡和CT引導下穿刺活檢明確病理學診斷有34例，其中鱗癌14例，腺癌20例，術(shù)中通過快速冰凍切片明確病理后行肺癌根治術(shù)79例，其中先將腫瘤楔形切除51例，直接肺葉切除28例。

1.2 單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的適應證 按以下條件對有手術(shù)指征的非小細胞肺癌患者進行選擇，同時符合下列條件者實行單孔胸腔鏡手術(shù)治療：①腫瘤直徑小于7 cm；②纖維支氣管鏡檢查腫瘤未累及葉支氣管開口；③既往無術(shù)側(cè)胸部手術(shù)史，胸腔內(nèi)無嚴重致密粘連；④術(shù)前增強CT提示淋巴結(jié)無成串鈣化融合；⑤患者及其家屬有強烈的微創(chuàng)手術(shù)要求。

1.3 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣；患者取健側(cè)臥位，肩下墊軟枕，手術(shù)床搖成折刀位以增加肋間隙寬度。術(shù)者位于患者腹側(cè)，由腋中線偏后第8肋間作長1.5 cm切口置入30°腔鏡作為觀察孔，于腋前線第4或第5肋間作2 cm-4 cm切口作為操作孔，孔內(nèi)放置橡膠彈性切口保護套，不放置撐開器，僅供器械進出使用。所有操作均在胸腔鏡下完成，使用電凝鉤結(jié)合雙關(guān)節(jié)專用腔鏡器械幫助完成鏡下分離、切開等操作，必要時使用超聲刀進行淋巴結(jié)清掃。

肺葉切除一般先行游離肺門結(jié)構(gòu)，但處理順序無固定模式。一般先經(jīng)肺門前方或下肺韌帶游離、切斷肺靜脈，后處理葉支氣管，再分支處理肺動脈，最后處理不全葉裂。肺葉切除后一律進行系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃，右側(cè)包括2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)，左側(cè)包括5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)。肺靜脈、支氣管、部分肺動脈、分化不全的肺裂處理使用內(nèi)鏡直線切割縫合器，肺動脈部分分支處理亦可使用絲線結(jié)扎、Hamolock或可吸收血管夾夾閉近、遠端后切斷。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡，行左上肺葉切除術(shù)20例，左下肺葉切除術(shù)31例，右上肺葉切除術(shù)17例，右中肺葉切除術(shù)11例，右下肺葉切除術(shù)34例。全組手術(shù)時間（70-285）min，平均（178.24±31.17）min。術(shù)中失血50 mL-700 mL，平均（213.56±62.38）mL。術(shù)中清掃淋巴結(jié)5枚-24枚，平均（11.51±3.63）枚。術(shù)后留置胸管時間1 d-11 d，平均（3.39±1.72）d。術(shù)后引流量150 mL-2,000 mL，平均（573.65±277.48）mL。術(shù)后住院時間3 d-16 d，平均（8.17±2.93）d。5例患者因術(shù)中突發(fā)出血行操作孔撐開輔助手術(shù)。圍手術(shù)期并發(fā)癥主要有余肺肺不張10例（8.8%）、余肺感染5例（4.4%）、遲發(fā)性出血2例（1.8%）、乳糜胸1例（0.9%），其中2例遲發(fā)性出血和1例乳糜胸患者再次行腔鏡下手術(shù)治療。全組患者術(shù)后病理均證實肺癌診斷，其中鱗癌39例，腺癌60例，腺鱗癌5例，肺泡細胞癌7例，大細胞癌2例；病理分期為Ia期（T1N0M0）46例，Ib期（T2aN0M0）29例，IIa期21例（T1N1M0, T2aN1M0, T2bN0M0），IIb期6例（T2bN1M0），IIIa期11例（T1N2M0, T2N2M0）。全組術(shù)后均隨訪2個月-38個月，2例患者出現(xiàn)同側(cè)肺內(nèi)復發(fā)，2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

在微創(chuàng)外科技術(shù)飛躍發(fā)展的今天，全腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌因其可行性及優(yōu)越性已逐漸被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所接受。在不違反腫瘤治療標準及胸部手術(shù)切除基本原則的情況下，選擇全腔鏡下肺癌根治術(shù)來治療非小細胞肺癌是合理的。但目前對全腔鏡肺葉切除術(shù)操作孔的選擇尚有爭議，最常用包括“三孔法”和“四孔法”[1,4,5]。我單位在不斷積累全腔鏡肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗的基礎上，采用“雙孔法”，即除觀察孔外僅通過單一操作孔完成全腔鏡肺癌根治手術(shù)，取得了一定經(jīng)驗和明顯療效。

單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，避免了增加其余副操作孔帶來的肌肉神經(jīng)損傷，進一步減少了切口出血的概率，從而減少了止血帶來的額外手術(shù)時間，術(shù)后疼痛的程度也大大降低。對于女性患者，單操作孔可做于乳房下緣，術(shù)后胸部一般僅顯露觀察孔一處手術(shù)疤痕，較其它術(shù)式更具有良好的美學效果。概括而言，單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)具有“視野清、切口短、損傷小、耗時少、疼痛輕、活動早、恢復快、出院早”等優(yōu)勢。

術(shù)者是單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)者首先要有一定耐心和多指協(xié)調(diào)性，得熟練掌握傳統(tǒng)的開胸手術(shù)技巧，能應對術(shù)中被迫中轉(zhuǎn)開胸等意外狀況，能單孔熟練使用數(shù)把腔鏡器械對組織和血管進行暴露、游離、結(jié)扎等操作；其次，術(shù)者對鏡下肺葉解剖結(jié)構(gòu)的二維視野要有精確的方向感知，這樣可以避免確認解剖結(jié)構(gòu)時帶來的不必要的肺葉翻動，減少手術(shù)耗時，避免操作誤傷。除了對術(shù)者的技巧要求外，患者的病理診斷也影響著單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的方式?；颊咝g(shù)前若肺癌病理診斷明確，則直接行肺癌根治術(shù)；否則，術(shù)中一般先通過操作孔探查，明確病變位置，周圍型病變先行肺楔形切除，送快速病理明確肺癌診斷后行肺癌根治術(shù)；若探查見腫瘤胸膜牽拉征明顯，結(jié)合術(shù)前PET-CT等檢查提示腫瘤惡性證據(jù)充分，或腫瘤較大靠近肺門無法楔形切除，則直接先行肺葉切除后再送快速冰凍切片。所有病例淋巴結(jié)清掃均在病理明確肺癌診斷的基礎上進行。

全組病例術(shù)中觀察孔選擇第8肋間腋中線和腋后線之間肋間隙相對較寬處，便于觀察支氣管位置及術(shù)后放置引流；根據(jù)不同肺葉腫瘤的位置以及葉裂與胸壁位置關(guān)系選擇腋前線第4或第5肋間為操作孔，便于肺門血管尤其是動脈分支處理，一般情況下上葉腫瘤選擇第4肋間、中葉和下葉腫瘤選擇第5肋間。傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)常規(guī)采取肺靜脈→葉間裂→肺動脈→支氣管的操作步驟[6]；劉倫旭等[7]提出單向式切除方法，主張肺門操作按肺靜脈→支氣管→肺動脈→葉間裂的游離順序。我們的經(jīng)驗表明，單向式的切除方法更易操作，本組病例在肺靜脈切斷之后一般選擇先行處理葉支氣管，此法優(yōu)點在于葉支氣管一般位置較為固定，處理后牽拉暴露肺門活動度更大，從而部分抵消了單孔操作對暴露的不利影響，方便后續(xù)動脈分支及不全葉裂的處理。某些葉支氣管或動脈分支由于角度特殊，游離完成后需臨時將觀察孔改為操作孔，腔鏡則由前操作孔置入，在鏡下引導一次性切割閉合器自原觀察孔置入，此法可有效避免常規(guī)路徑下因切割器與需處理結(jié)構(gòu)平行而無法合理操作的問題，縮短手術(shù)時間。同時我們將傳統(tǒng)方式中的觀察孔由腋中線移至靠近腋后線，也方便了對肺門結(jié)構(gòu)的處理。對于支氣管、靜脈、較粗動脈，我們常規(guī)予切割閉合器切斷，動脈較細分支則予結(jié)扎、上血管閉合夾（Hemolock）處理后切斷。我們的經(jīng)驗是血管游離長度應盡量長，以免切割縫合器置入困難，甚至撕裂血管分叉導致出血。本組病例選擇前操作孔靠近葉裂的第4或第5肋間，在處理動脈分支及不全葉裂時暴露更為充分，有利操作。對發(fā)育不全肺裂內(nèi)較細的動脈分支難以剝離時，強行分離易造成肺組織損傷較多，術(shù)后漏氣時間延長，本組中嘗試采用一次性縫合切開器一并處理肺裂及其中細小血管分支，效果良好，均未出現(xiàn)出血、漏氣等相關(guān)并發(fā)癥。

由于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以更好的控制腫瘤局部復發(fā)，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[8]，本組病例術(shù)中常規(guī)進行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。文獻報道胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃由于其視野清楚，操作無“盲區(qū)”，可以達到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的效果[6,8]，但由于鏡下操作的特點，我們總結(jié)了如下經(jīng)驗：清掃上縱隔淋巴結(jié)時，應注意避免損傷神經(jīng)，盡量少用電凝鉤或超聲刀，多采用鈍性及銳性分離，取出淋巴結(jié)后再用紗布壓迫，謹慎止血；隆突下淋巴結(jié)右側(cè)較左側(cè)表淺，相對易暴露，在下葉切除之前清掃，位置相對固定更容易，同時可留出更充裕的時間觀察淋巴結(jié)床有無滲血，徹底清掃完成后可見隆突尖部、左右主支氣管、食管壁、心包。清掃第10、11組淋巴結(jié)時，打開血管鞘清掃是最有效的方法。對增大明顯、有外侵的淋巴結(jié)分離應電凝結(jié)合超聲刀，仔細辨認胸導管、支氣管動脈等重要結(jié)構(gòu)后分離淋巴結(jié)并不增加手術(shù)時間，能減少誤傷及術(shù)后引流量。進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃后胸腔引流液可能會增加，這可能與毛細淋巴管瘺有關(guān)，全組病例有1例右上肺癌患者術(shù)后第二天出現(xiàn)乳糜胸，保守治療兩天無改善，胸液引流大于1,000 mL/d，再次胸腔鏡下行胸導管結(jié)扎術(shù)。

應對單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中遇到的一些特殊情況，我們主要有以下經(jīng)驗：對于胸腔粘連，由于胸腔鏡的多角度及放大作用，整個胸腔不存在死角，術(shù)者對創(chuàng)面出血的觀察更為細致，處理亦更加精確。但對于胸腔彌漫致密粘連患者，縱隔面粘連的分離是較為困難的步驟，應耐心謹慎，強調(diào)在清楚暴露的前提下分離粘連，以防止上腔靜脈、鎖骨下動脈等重要結(jié)構(gòu)損傷。嚴重粘連患者術(shù)后往往引流量偏多，住院時間相對延長。另外，如果腫瘤較大，則術(shù)中翻動或牽拉肺葉時困難大大增加，不利于術(shù)野暴露，我們則通過搖床來使肺組織自然下垂，增加手術(shù)操作空間；同時腫瘤較大也給標本取出帶來一定困難，徐遲等[9]采用延長主操作孔將腫瘤取出，我們則將較大瘤體裝入標本袋中剖開后取出，由于有標本袋保護，腫瘤細胞亦不會出現(xiàn)播散情況。如果術(shù)中遇到肺門淋巴結(jié)鈣化融合致肺葉血管游離困難、鏡下難以控制的出血等情況時，應果斷撐開操作孔輔助手術(shù)。全組病例中有5例患者在術(shù)中解剖肺動脈分支及剝離淋巴結(jié)時出現(xiàn)難以控制的大出血，行操作孔撐開輔助操作。

全組病例施行單操作孔肺癌根治術(shù)后的并發(fā)癥和其他術(shù)式基本類似，主要為余肺不張、余肺感染，術(shù)中減少對肺組織的反復鉗夾及翻動，拔除氣管插管前充分吸痰，術(shù)后加強護理、督促咳嗽排痰能有效減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。另有2例患者因遲發(fā)性出血行二次腔鏡手術(shù)止血，原因是單操作孔全腔鏡手術(shù)早期經(jīng)驗缺乏，右下肺葉氣管殘端生物膠涂抹太多，患者劇烈咳嗽后堅硬的殘端與椎旁胸壁摩擦導致肋間動脈破裂出血。因此，術(shù)中切割氣管時應注意避免氣管殘端與胸壁垂直，同時盡量少使用生物膠，或者可在氣管殘端對應胸壁面貼以明膠海綿來減少殘端反復摩擦而導致的肋間動脈損傷。

綜上所述，單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，更符合微創(chuàng)胸外科的理念，為一部分經(jīng)過選擇的周圍型肺癌患者提供了更小創(chuàng)傷、更少痛苦、更快恢復的治療途徑。隨著胸外科醫(yī)生腔鏡操作技巧日益嫻熟、腔鏡設備的不斷完善，同時經(jīng)過不斷總結(jié)經(jīng)驗，單操作孔全腔鏡肺癌根治術(shù)定是一種有發(fā)展前途的方法，值得在臨床中加以應用和推廣。