范晉平 張祖平 張 平

（1.山西省晉中市榆社縣人民醫(yī)院，031800 2.山西省晉中市人民醫(yī)院3.山西省人民醫(yī)院）

盲腸有時與升結(jié)腸均有系膜，活動范圍較大而稱為移動性盲腸［1］。該病并發(fā)闌尾炎時，臨床表現(xiàn)特殊，罕見報道。本文介紹10例移動性盲腸并發(fā)闌尾炎患者，均以急腹癥剖腹探查而確診，旨在提高對移動性盲腸的認(rèn)識，盡量避免對本病的延誤診斷，減少患者的痛苦。

資料和方法

1995～2000年，我院共行闌尾切除術(shù)421例，術(shù)中觀察盲腸的移動程度，發(fā)現(xiàn)10例盲腸系膜偏長，可將回盲部全部拉出切口外而行闌尾切除，測量盲腸的系膜緣距后腹壁約13～16cm。其中男4例，女6例，年齡31～52歲，平均42歲。10例均有慢性腹痛伴間歇性便意感2～3年。移動性壓痛點6例，移動性痛性包塊4例。術(shù)前診斷卵巢瘤扭轉(zhuǎn)2例，回盲部腫瘤2例，急性闌尾炎6例。術(shù)后病理診斷：10例均為慢性闌尾炎急性發(fā)作。綜合結(jié)果：無1例術(shù)前診斷移動性盲腸并發(fā)的急腹癥，而闌尾炎急性期誤診率達40%，闌尾炎慢性期誤診率100%，其原因與盲腸移動關(guān)系甚密。

典型病例

例1.女，35歲。因右下腹陣發(fā)性絞痛伴出現(xiàn)包塊72h入院。飯后上腹痛伴便意感的胃腸炎病史2年，治療難以奏效。體溫37.6℃，痛苦表情，皮膚黏膜無黃染。腹平、右下腹壓痛、肌緊張伴反跳痛，并可觸及一約5cm×8cm的移動性包塊。當(dāng)該腫塊移至下腹正中處，此時右下腹壓痛、肌緊張隨之減輕，腸鳴音較弱。血WBC 11×109／L，N 0.81。B超提示：腸管脹氣，右卵巢顯影欠清晰，右下腹混合性包塊性質(zhì)待查。診斷：右卵巢瘤扭轉(zhuǎn)。行右下腹直肌切口探查術(shù)。術(shù)中見盲腸窩空虛并有少許滲液，包塊系大網(wǎng)膜呈橢圓狀包繞回盲部，將包塊提出切口外，剝離大網(wǎng)膜后，見闌尾位于盲腸內(nèi)側(cè)，長約6cm，腫脹化膿，根部與盲腸壁有粘連帶。常規(guī)切除闌尾，測得盲腸系膜長約15cm，并與升結(jié)腸系膜相連，沖洗腹腔后，將盲腸側(cè)壁間隔縫合于盲腸窩側(cè)后腹壁。術(shù)后病理：慢性闌尾炎急性化膿性病變。術(shù)后隨訪2年，飯后便意感的癥狀完全消失。

例2.男，52歲。以右下腹陣發(fā)性絞痛伴出現(xiàn)包塊3d入院。3d前從事搬動木材中，頓感右下腹隱痛，繼而出現(xiàn)便意頻迫感，但僅排少許黏液便，便后疼痛不減，而右下腹進行性持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇?；颊咦?年前開始即有活動后腹痛伴便意的病史，曾以慢性結(jié)腸炎治療，癥狀時緩時發(fā)。查體：體溫37.8℃，消瘦外觀，腹稍脹，右下腹壓痛明顯，肌緊張及反跳痛輕微。臍下偏右可觸及4cm×6cm的包塊，壓痛，質(zhì)中，可移動，肛檢無異常，其余正常。血WBC 11.3×109／L，N 0.78。B超顯示：腸管脹氣明顯，右下腹混合性包塊5cm×6cm，邊緣不清?；颊咦≡航辰獐d治療5h，陣發(fā)性腹痛持續(xù)性加重，并且出現(xiàn)嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物數(shù)次。診斷回盲部腫瘤腸梗阻，擬行腫瘤切除腸吻合術(shù)。取右下腹直肌切口長約10cm探腹，見腹腔少許積液，盲腸窩空虛，大網(wǎng)膜成團塊位于腹中部，將其提出切口外，剝離大網(wǎng)膜，檢查回盲部、升結(jié)腸、遠端回腸均正常。而闌尾長約8cm，末端變黑，附著膿苔，闌尾根部質(zhì)較硬脆，考慮壞疽性闌尾炎，常規(guī)切除闌尾，測得盲腸系膜長約13cm，將盲腸固定于盲腸窩，處理同例1。術(shù)后病理：慢性闌尾炎急性壞疽。術(shù)后隨訪至今，癥狀完全緩解。

例3.男，35歲。因右下腹間歇性隱痛3年，加劇6h入院。自3年前始不明原因間歇性右下腹疼痛，每于疼痛發(fā)作時即感便意，常因此中止授課，但又不解大便?；颊咴陂T診以慢性闌尾炎及胃腸神經(jīng)官能癥長期保守治療欠佳。由于多方求治無效，影響教學(xué)工作，患者消極悲觀，入院前3d產(chǎn)生自殺欲念，因此四處訪友辭別，疲勞過度。途中頓感右下腹持續(xù)性灼痛，陣發(fā)性加劇，昏倒在地被行人送入本院。筆者接診查體：體溫37.5℃，痛苦呻吟，右下腹壓痛反跳痛，并以麥?zhǔn)宵c明顯，無明顯反跳痛及肌緊張，左側(cè)臥位時，壓痛點移至下腹部，血WBC 12.5×109／L，N 0.83，家屬強求剖腹探查，筆者結(jié)合既往病史，擬急性闌尾炎。取麥?zhǔn)锨锌陂L約5.0cm探腹，術(shù)中見盲腸窩空虛，因而向下部斜延切口3cm尋找回盲部，見闌尾長約5.5cm，腫脹化膿，闌尾根部及盲腸系膜緣有數(shù)枚豌豆大淋巴結(jié)。盲腸系膜明顯過長，盲腸可推至乙狀結(jié)腸處，測得其系膜長達16cm，考慮盲腸移動癥并闌尾炎，行闌尾切除加盲腸固定術(shù)。術(shù)后病理：慢性闌尾炎急性化膿性病變。隨訪3年，患者腹痛便意感完全消失，情緒樂觀。

討論

本組10例，術(shù)前無1例考慮盲腸移動合并的其他急腹癥，其原因是盲腸移動癥罕見報道。該病不同于胚胎發(fā)育異常造成的盲腸異位，后者是指結(jié)腸的反方向旋轉(zhuǎn)時，盲腸在左腹或在肝下，因而臨床上有異位闌尾炎的報道［1］。異位闌尾炎的典型表現(xiàn)仍具有轉(zhuǎn)移性非右下腹部的腹痛伴右下腹部的固定性壓痛點，其特點是壓痛點固定的異位闌尾點。而移動性盲腸合并闌尾炎則是壓痛點起于常位闌尾點，并隨體位變化而移動，呈非固定性壓痛點。臨床報道移動性盲腸偶見于盲腸扭轉(zhuǎn)性腸梗阻，該病亦為盲腸系膜過長所致。本組病例具有如下特點：①有上腹或臍周或右下腹的隱痛不適伴便意的既往史，10例病理報告均有闌尾慢性炎癥。其原因可能是盲腸系膜過長，造成盲腸的經(jīng)常性可逆性輕度扭轉(zhuǎn)，或闌尾隨盲腸的移動而不全扭曲，造成闌尾血運障礙，逐漸產(chǎn)生了慢性炎癥，因而表現(xiàn)為一開始即為慢性隱痛的過程。缺乏急性炎癥期的典型腹痛表現(xiàn)。由于闌尾神經(jīng)支配來自脊髓胸8、9節(jié)，有時為7、8節(jié)或9、10節(jié)，因而表現(xiàn)為臍周或臍上的體表牽涉痛。便意感可因移動的炎癥闌尾刺激乙狀結(jié)腸所致。例3支持這一觀點。例1出現(xiàn)的飯后便意感，則為移動性的盲腸易誘發(fā)胃、結(jié)腸反射的結(jié)果。②由于缺乏典型的急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹痛的病史，加上便意感的存在，因而不能盡早診斷慢性闌尾炎而滿足于慢性結(jié)腸炎的長時間保守治療。這種保守治療的效果往往取決于患者的活動狀態(tài)，在休息期間服藥后緩解而誤認(rèn)為有效，但偶爾的不在意誘發(fā)盲腸移動，輕微活動即引起腹部隱痛不適伴便意感，繼而又容易造成胃腸神經(jīng)官能癥的誤診。移動性盲腸如果同時又有右下腹疼痛伴大便改變癥狀，稱為移動性盲腸癥［2］。它不因闌尾是否有炎癥均可產(chǎn)生右下腹疼痛。③由于盲腸的移動度大，在闌尾急性炎癥發(fā)作期，大網(wǎng)膜包繞回盲腸，造成了女性患者卵巢瘤扭轉(zhuǎn)誤診，而中老年患者則由于長期大便癥狀改變，因而產(chǎn)生回盲部腫瘤的誤診。

綜合上述，不難發(fā)現(xiàn)，盲腸移動合并闌尾炎的幾率高，而闌尾炎大都一開始就是慢性過程。所以在診斷慢性闌尾炎時，不能拘泥于有轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴固定性右下腹壓痛點的急性期病史，而應(yīng)詳細(xì)觸診是否有移動性壓痛的體征，必要時行灌腸造影，顯示盲腸的移動程度，有助于本病的診斷。另外，在診斷慢性結(jié)腸炎時，不要疏忽是否有排出一定量的稀便。本病只產(chǎn)生持續(xù)便意感或僅排出極少的黏液便，與典型的胃腸炎不符。再者，在出現(xiàn)有移動性壓痛或包塊伴便意感而又考慮為本病時，應(yīng)取右下腹直肌切口為佳，以不至于因?qū)げ坏交孛げ矿@慌失措，導(dǎo)致延長擴大麥?zhǔn)锨锌诘默F(xiàn)象，本文例3就類似此狀況。另外，右下腹直肌切口有利于從遠處提出回盲部，易于剝離纏繞回盲部的大網(wǎng)膜，縮短手術(shù)時間。

［1］徐恩多.局部解剖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：110.

［2］王根本，金保純，編譯.臨床局部解剖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：84.