吳秋玲 張曉雪 劉竺華 通訊作者：賈躍進(jìn)

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，太原030024 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ）

失眠又稱“不寐”、“目不瞑”，是一種難治性的常見病癥，它既是一種臨床疾病，又是某些疾病的伴隨癥狀。其病因有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、年邁體虛或稟賦不足，病機(jī)總屬陽不入陰，陰陽失交，神浮于外。臨床主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和睡眠深度的不足，醒后不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力。

賈躍進(jìn)主任是山西省腦病專家，腦病學(xué)科帶頭人，其臨證三十余載，尤其擅長運(yùn)用經(jīng)方隨證加減治療失眠證，對(duì)失眠的治療頗具心得。賈主任認(rèn)為失眠患者大多有不同程度的情志內(nèi)傷史，而肝主情志，心主神明，腎為先天之本，臨床善從肝心腎諸臟入手調(diào)治失眠。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病例舉隅

例1.患者，女，63歲，2010年4月19日初診，患者于10年前因家中出現(xiàn)突然變故而失眠，情緒不寧，心情壓抑，曾服安定等無效。初診時(shí)入睡困難，多慮，憂心忡忡，寐中多夢，常被噩夢驚醒，醒則心悸汗出，每夜僅睡3h左右，嚴(yán)重時(shí)徹夜不眠，次日神疲乏力，興趣喪失，胡思亂想，伴有咽干咽痛，食后胃脘脹滿，大便時(shí)溏時(shí)干。苔滑色微黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：郁證、不寐。辨證屬肝氣郁滯兼痰熱阻滯。治以和解樞機(jī)，清膽和胃，化痰安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。擬方：柴胡10g，黃芩10g，清半夏9g，黨參10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，桂枝6g，白芍30g，葛根30g，玫瑰花15g，炒枳殼10g，生麥芽15g。4劑，水煎服。囑晚上睡前半小時(shí)服藥。二診時(shí)患者自訴入睡好，夜間僅醒一次，精神情緒好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，大便偶干，苔薄黃，脈弦。再以上方加薄荷10g，玄參15g，服用10劑漸愈。

按語：《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！备沃魇栊?，若疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)則百病叢生，人體情志活動(dòng)與睡眠密切相關(guān)。思慮煩惱緊張郁怒等情志刺激使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，營衛(wèi)不和，升降失調(diào)，故痰濕停蓄，氣郁進(jìn)而化火，火進(jìn)一步煎熬津液成痰熱；火熱之性屬陽，陽主動(dòng)，痰火上犯，阻遏心竅，擾動(dòng)心神，心神不安則不寐。

本例患者因長期郁悶，影響肝之疏泄，脾胃運(yùn)化失職致痰熱內(nèi)阻，痰火擾心，選用柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝和胃、清熱化痰安神；藥用柴胡、黃芩、半夏、黨參以和解樞機(jī)；生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)驚安神；加白芍養(yǎng)肝斂陰；配少量桂枝以通陽活絡(luò)、調(diào)和陰陽；葛根升津；玫瑰花解郁安神和胃；枳殼寬胸理氣；生麥芽疏肝和胃，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。全方調(diào)理陰陽氣血，鎮(zhèn)靜安神，療效良好。

例2.患者，女，52歲，2009年7月就診。主訴：失眠多夢1年，證見入睡困難，入睡前思慮紛擾，甚則通宵不眠，或晨3～4點(diǎn)即醒。白晝精神不振，伴有多汗，面烘潮熱，腰膝酸軟，偶耳鳴，心煩易怒。查舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證屬陰虛火旺，心腎不交。治以滋陰降火、交通心腎。方選黃連阿膠湯加減。擬方如下：黃連9g，黃芩10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，柴胡10g，阿膠（烊化）10g，炒酸棗仁15g，知母15g，生龍骨（先煎）30g。4劑，水煎服，每日1劑，早晚2次溫服。囑晚上睡前半小時(shí)服藥。二診時(shí)自訴睡眠改善，能睡五六個(gè)小時(shí)，繼服上方。漸獲正常睡眠，面部潮熱、汗多、腰膝酸軟、耳鳴、心煩易怒等諸癥均減。2個(gè)月后復(fù)診，諸癥皆愈。

按語：《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙木由辖箤訇枌倩?，腎居下焦屬陰屬水，就陰陽水火的升降理論而言，上者以降為和，下者以升為順。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》云：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”［1］?！侗孀C錄》云：“蓋日不能寐者，乃腎不交于心；夜不能寐者，乃心不交于腎也”［2］。正常情況下，腎水能上濟(jì)心火，則心火不致偏亢，而心火必蟄于腎水，則腎水不寒，而行氤氳之氣，稱心腎相交。若腎水竭于下，則心火亢于上，心腎失交，水火失濟(jì)，則神有不安，如臨證所見，故而不寐。

本例患者為腎陰虧耗無以養(yǎng)心神，神失所養(yǎng)，又思慮太過，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎失交。心熱擾神明，神志不寧而不寐多夢、心煩易怒。故而治療當(dāng)以滋陰降火、交通心腎為主。以黃連阿膠湯加減，方中黃連瀉心火，黃芩善清里熱，共同瀉心胸之郁熱；白芍疏肝養(yǎng)陰；柴胡疏肝理氣；當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血潤燥；炒酸棗仁既養(yǎng)心安神，又?jǐn)筷幹购?，?zhèn)靜安神；生龍骨鎮(zhèn)靜安神潛陽；配知母滋陰清熱瀉火。諸藥合用，共奏滋腎陰、降心火、養(yǎng)血安神之作用，病癥漸愈。

例3.患者，女，39歲，2006年5月17日初診。失眠半年余，加重1個(gè)月。自訴半年前因其丈夫生病后操勞過度，常生氣而心煩欲哭，入睡困難，每晚只睡二三小時(shí)，曾服舒樂安定、谷維素等，病情時(shí)輕時(shí)重。近1個(gè)月來，入睡更加困難，時(shí)有徹夜難眠，心煩意亂，胸悶不舒，伴頭暈頭沉，神疲乏力，不思飲食，大便干，2日一行。半年來月經(jīng)或前或后，經(jīng)量漸少。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：不寐。辨證屬肝郁脾虛。一診以逍遙散加減治療，藥用柴胡10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，茯苓15g，香附10g，炒白術(shù)15g，牡丹皮10g，梔子15g，雞內(nèi)金15g，生龍骨30g（先煎），炒枳殼10g，炒萊菔子15g。共服4劑，每日l劑，分早晚2次溫服。二診自訴情緒明顯改善，納食好轉(zhuǎn)，大便不干。但仍睡眠困難，易醒，斟酌后改方以酸棗仁湯加減治療，藥用：炒酸棗仁30g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，白術(shù)15g，知母10g，黃芪15g，川芎10g，黨參15g，甘草10g。共服5劑，每日1劑，分早晚2次溫服，囑晚上睡前半小時(shí)服藥。三診時(shí)自訴每晚可入睡5h，心煩意亂、胸悶、頭暈、神疲乏力、不思飲食等癥狀減輕。半月后復(fù)診每晚可入睡6h。

按語：肝主疏泄，若情志不暢，疏泄不及，以致肝郁，肝氣橫逆克脾致脾虛氣血生化不足。肝藏血，血舍魂，夜臥血?dú)w于肝，魂有所藏，故能寐。若魂不藏而病發(fā)不寐?！堆C論·臥寐》云：“人寤則魂歸于目，寐則魂歸于肝?！背醴治霰咀C為肝郁化火、脾虛血虛。治當(dāng)疏肝健脾養(yǎng)血，以逍遙散為主方，雖然心情壓抑、煩躁易怒癥狀減輕，但依然失眠?！督饏T要略》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，遂以酸棗仁湯加減治之。酸棗仁湯中重用酸棗仁為君，?？膳湟园刈尤?、五味子，以其甘酸質(zhì)潤，以養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神；茯苓寧心安神；知母滋陰潤燥，清熱除煩；佐川芎以調(diào)肝血而疏達(dá)肝氣；黃芪補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、炒白術(shù)健脾養(yǎng)血；生用甘草和中緩急。諸藥相伍，養(yǎng)肝血以寧心神，清內(nèi)熱以除虛煩，共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之功效。臨床可辨證加選生地黃、白芍、當(dāng)歸、阿膠，使陰血得以生而心有所養(yǎng)。

體會(huì)

失眠的病因病機(jī)較為復(fù)雜。賈主任認(rèn)為失眠的發(fā)生多與七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞倦過度相關(guān)，病位多責(zé)之于心。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”、“腎藏精，精舍志”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“胃不和則臥不安”，因而失眠與肝（膽）、腎、胃（脾）都有一定的關(guān)系。臨床上根據(jù)病性可將失眠分作虛、實(shí)兩類。陰血不足、心膽氣虛、心脾兩虛、心腎不交者屬虛；心肝陽亢、痰火擾心、痰濁阻滯、瘀血內(nèi)阻等屬實(shí)。賈主任認(rèn)為，處方用藥應(yīng)靈活多變，不應(yīng)拘泥于安神類方藥，其臨床推崇經(jīng)方，善用經(jīng)方，更重在辨證論治謹(jǐn)守病機(jī)。臨床上常用溫膽湯、黃連溫膽湯、十味溫膽湯等。在用藥方面，賈主任常用的安神藥有炒酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、生龍骨、茯神、夜交藤、合歡花、龍眼肉、磁石、石決明、珍珠母等。伴頭暈者加蔓荊子、石菖蒲、郁金；伴驚悸者，多龍骨、牡蠣合用，或加磁石；心煩者，常以梔子配淡豆豉；伴食積者，常用炒萊菔子、雞內(nèi)金、炒麥芽，臨床多獲顯效。

［1］清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案精華［M］.上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：2-3.

［2］陳士鐸.陳士鐸醫(yī)學(xué)全集·辨證錄［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：311.