周業(yè)華

（山東省榮成第二人民醫(yī)院，264309）

急診科處理多是急癥，其中不乏危重癥，處置不當導致延誤病情甚或死亡，被病人及（或）家屬起訴，這方面的教訓比比皆是?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生的經(jīng)驗、診療水平都有限，怎樣更好地處置病人而又不誤診、漏診是擺在急診科醫(yī)生面前的重要課題。筆者在基層醫(yī)院急診科工作多年，總結出急診內(nèi)科容易誤診、漏診的常見重癥有：心肌梗死、肺血栓栓塞癥、低鉀血癥、心源性暈厥等，下面分述如下。

1.心肌梗死：典型的胸痛，提醒我們可能有心肌梗死，結合心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜等檢查不難確診；有部分患者疼痛部位位于上腹部被認為胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，或放射至下頜、頸部、背部上方，被認為骨關節(jié)痛。恰恰這樣的患者容易誤診。我們的處理經(jīng)驗是：40歲以上，體型肥胖，既往有高血壓、高血壓、糖尿病的患者常規(guī)床旁心電圖檢查，這樣可以基本排除急性心肌梗死。

2.肺血栓栓塞癥：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，臨床表現(xiàn)不具特異性，臨床醫(yī)生提高對本病的警惕性是減少漏診的關鍵。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，最常見于下肢靜脈及盆腔靜脈。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，急性肺血栓栓塞癥為內(nèi)科急癥之一，病情兇險。在美國未經(jīng)治療的肺血栓栓塞癥病死率高達25%～30%，在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗死而居于第三位。由于肺血栓栓塞癥的發(fā)病過程和臨床癥狀呈多樣性表現(xiàn)，無明顯特異性，確診需特殊的檢查技術，使其臨床檢出率偏低，漏診病例較多，是影響預后的重要因素。肺血栓栓塞癥患者如果能及時得到診斷并進行正確治療，其病死率可以降低至7%左右。癥狀：呼吸困難及氣促；胸痛；咯血；煩躁不安、驚恐，甚至瀕死感；咳嗽；暈厥；腹痛。體征：①呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應的體征。②循環(huán)系統(tǒng)體征：主要是急性肺動脈高壓和右心功能不全的體征及左心心搏量急劇減少的體征。③其他：可伴發(fā)熱。由于絕大多數(shù)肺血栓栓塞癥的血栓來源于深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成被認為是肺血栓栓塞癥的標志。因此，在懷疑肺血栓栓塞癥診斷時，必須注意是否存在深靜脈血栓形成的癥狀和體征，特別是下肢深靜脈血栓形成的癥狀和體征。可見患肢腫脹、周徑增粗、疼痛和壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，特別雙下肢不對稱腫脹應引起重視。雙側下肢周徑相差大于1cm即考慮有臨床意義。多排CT肺血管造影是診斷本病的“金標準”，基層醫(yī)院一般無多排CT。血漿D-二聚體對急性肺血栓栓塞癥診斷的敏感性很高而特異性較低，僅為40%～43%，手術、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死及其多種全身疾病都可使D-二聚體含量升高。可以用于排除診斷的指標。若其含量低于500μg／L，且臨床表現(xiàn)不典型者，可基本除外急性肺血栓栓塞癥；對于D-二聚體含量升高，且臨床表現(xiàn)提示肺血栓栓塞癥者，應高度重視。二維超聲顯像可直接見到大靜脈內(nèi)的血栓，配合Doppler測算靜脈血流速度，并觀察對呼吸和壓迫動作的正常反應是否存在。此種檢查對近端深靜脈血栓形成的診斷陽性率可達95%；對遠端者診斷敏感性僅為50%～70%，但特異性可達95%。

3.低鉀血癥：分輕度缺鉀：血清鉀3.0～3.5mmol／L；中度缺鉀：血清鉀2.5～3.0 mmol／L；重度缺鉀：血清鉀2.0～2.5mmol／L。一般血清鉀小于3.0mmol／L時出現(xiàn)癥狀。有以下6方面癥狀：①神經(jīng)-肌肉癥狀。②消化系統(tǒng)癥狀。③中樞神經(jīng)癥狀。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀。⑤泌尿系統(tǒng)癥狀。⑥代謝紊亂表現(xiàn)。臨床以神經(jīng)—肌肉癥狀首發(fā)、多見，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、無力、行走困難是常見癥狀，而以循環(huán)系統(tǒng)危及生命，以往有心血管疾病者更易誘發(fā)嚴重的心律失常，出現(xiàn)可怕的心室顫動和心臟驟停。當懷疑有低鉀血癥時急查血生化和心電圖。特征心電圖表現(xiàn)：T波寬而低平，出現(xiàn)明顯U波和QT間期延長。進一步表現(xiàn)為S-T段下移，QRS波形增寬、P-R間期延長，出現(xiàn)室上性或室性異位節(jié)律，乃至心室顫動和心臟驟停。因為血生化結果慢于心電圖，故當出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)和特征性心電圖時，應立即口服補鉀，如血鉀低于2.5mmol／L，更易誘發(fā)嚴重心臟事件，必須給予心電監(jiān)護，準備好除顫儀，以備除顫。

4.心源性暈厥：暈厥是急診病例較多的病種，發(fā)生的機制是短暫的腦缺血，意識完全喪失的時間一般不超過20s。分神經(jīng)介導性暈厥、直立性低血壓暈厥和心源性暈厥，其中心源性暈厥危險性最大。神經(jīng)介導性暈厥多發(fā)。心源性暈厥的部分患者風險很大，可致猝死，必須高度重視?；鶎映Ｓ玫妮o助檢查有血常規(guī)、血生化、心電圖和頭顱CT檢查等。暈厥的患者心電圖檢查多正常。如果發(fā)現(xiàn)異常則高度提示心律失常性暈厥。心電圖異常是預測心源性暈厥和死亡危險性的獨立因素，應該進一步檢查引起暈厥的心臟原因。心電圖正常對于診斷同樣重要，提示心源性暈厥的可能性小。下列心電圖表現(xiàn)提示心律失常性暈厥：雙束支阻滯；其他室內(nèi)差異性（QRS時限≥0.12s）；二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯；未使用負性變時藥物時無癥狀的竇性心動過緩（小于50次／min），≥3s的竇房阻滯或竇性停搏；預激波；QT間期延長；伴V1～V3導聯(lián)ST段抬高的右束支阻滯；右胸導聯(lián)T波倒置、epsilon波和心室晚電位陽性；病理性Q波。診斷暈厥時應注意兩個目的：第一明確暈厥的原因，從而根據(jù)發(fā)病機制進行針對性治療；第二明確暈厥給患者帶來的風險，風險的大小不僅與暈厥發(fā)生的機制有關，更決定于患者的潛在疾病狀態(tài)。