袁作武

（湖北省洪湖市中醫(yī)醫(yī)院，433200）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主的全身性疾病，常見的癥狀是關(guān)節(jié)腫痛，晚期可引起關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形和功能嚴(yán)重受限。該病具有病程較長、病勢纏綿難愈、危害較大的特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”等范疇。醫(yī)家治療中常常一病一法一方，往往開始病情有所緩解，但一段時間后療效欠佳。筆者運(yùn)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕類疾病時，發(fā)現(xiàn)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需注意幾個方面的問題，現(xiàn)將心得與體會闡述如下。

注重寒熱，以通為治

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常見變化為寒和熱，一般而論急性活動期多濕熱痹阻型，亞急性活動期多為寒濕痹阻型。①濕熱痹阻型乃素體陽盛或陰虛內(nèi)熱，感受外邪易從熱化，或風(fēng)寒濕邪郁久化熱，痹阻氣血脈絡(luò)所致。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫熱疼痛，痛處發(fā)紅灼熱，得涼則舒，晨僵明顯，肌膚有結(jié)節(jié)，屈伸不利，伴口干、口苦、喜涼飲，小便黃，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。②寒濕痹阻型乃素體陽虛，風(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體，阻滯氣血關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)所致。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹冷痛，痛處發(fā)涼怕冷，得熱則舒，晨僵較明顯，肢體重著，屈伸不利，伴身畏風(fēng)寒，舌紅、苔薄白，脈弦緊或弦滑。但也有一部分表現(xiàn)為寒熱錯雜型，乃外感寒熱之邪或素體陰虛感受寒邪，寒凝經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁而化熱，或因寒濕痹阻型長期大劑量服用辛熱之藥或久服皮質(zhì)激素藥物，寒熱交爭關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)所致。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，捫之局部發(fā)熱，但形寒肢冷；或局部怕冷，但口苦口干，小便黃；或近熱則欲寒，或近寒則欲熱，舌苔黃白相間。綜上所述，應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)局部膚色與溫度、面色、舌脈仔細(xì)辨別。

治療宜“通”，邪氣閉阻，非通不可，通過宣通方法可使氣血流暢，營衛(wèi)復(fù)常，關(guān)節(jié)腫脹疼痛可逐步消退。具體運(yùn)用包括兩個方面：一是根據(jù)不同證型，選用相對的宣通治法，如寒濕痹阻型宜辛而溫散之，使陽氣振奮，驅(qū)寒外出，方用烏頭湯；濕熱痹阻型宜清熱化濕，使熱清濕出，方用四妙散、白虎加桂湯。二是運(yùn)用具有通經(jīng)活絡(luò)作用藥物。

辨證與辨病，合參中西

辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓，是通過望、聞、問、切四診收集患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，辨別為何種證候之后，制定出相應(yīng)的治療措施。辨病是指用西醫(yī)知識，通過現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室儀器檢查，對許多疾病作出的準(zhǔn)確診斷、治療和觀察方法，它不像中醫(yī)那么注重整體觀，辨證與辨病有機(jī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可充分發(fā)揮兩者之長處，互補(bǔ)其短，達(dá)到提高療效的目的。

首先，采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，中醫(yī)藥辨證治療。采用1987年美國風(fēng)濕病RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)理化指標(biāo)、影像學(xué)判斷疾病處于活動期還是非活動期，從而選擇中醫(yī)治療方法。一般認(rèn)為急性活動期多為濕熱痹阻型，慢性活動期多為寒濕痹阻型，緩解期多為氣血不足或肝腎虧虛型，治療采用祛邪或扶正方法。其次，借助西醫(yī)各項(xiàng)指標(biāo)，判斷中醫(yī)藥治療療效。雖然目前應(yīng)用中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎根據(jù)中醫(yī)證型可以評定療效，但國內(nèi)尚無一種大家公認(rèn)的疾病療效標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)借鑒西醫(yī)療效“量化指標(biāo)”，尤其炎癥指數(shù)，才能使臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎考查更嚴(yán)謹(jǐn)，更科學(xué)，有利于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和國際學(xué)術(shù)交流。

辨證與辨病相結(jié)合，在治療疾病中也有重要意義。例如當(dāng)血常規(guī)中血色素降低，中藥處方中需加雞血藤、當(dāng)歸、阿膠等養(yǎng)血補(bǔ)血之品；當(dāng)血小板增高，中藥處方中需加桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之藥。在不違背辨證原則下，可選用現(xiàn)代藥理研究證明具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、改善血流量、免疫抑制等作用的中藥。具有抗炎作用的中藥如雷公藤、青風(fēng)藤、防己、秦艽等；具有鎮(zhèn)痛作用的中藥如青風(fēng)藤、祖師麻、烏頭、細(xì)辛、羌活等；具有解熱作用的中藥如生石膏、黃柏、忍冬藤、地龍等；具有改善血流量作用的中藥如威靈仙、丹參、川芎、紅花等；具有免疫抑制作用的中藥如雷公藤、昆明山海棠、土貝母等。

早期重濕，中期重瘀，晚期重肝腎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，無論是寒與熱，每每兼夾濕邪，風(fēng)易散解，寒溫即通，熱清可退，濕卻難祛，這也是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎遷延不愈的原因之一，因濕為陰邪，其性黏滯重著，纏綿難消。應(yīng)根據(jù)病情的不同，濕在上當(dāng)發(fā)其汗，濕在下當(dāng)利小便，使邪有出路，在病性上寒濕痹阻型偏于溫化，濕熱痹阻型應(yīng)宣通。我院治療寒濕痹阻型常用大劑量酒、姜等辛燥之品，佐在處方之中，酒姜之燥可祛濕、散寒、開腠理，且理無形之陽，對不喜飲酒者，采用蒼術(shù)合劑（蒼術(shù)120g，蜂蜜180g）治療，方中蒼術(shù)辛溫，溫可燥濕，辛能開腠理，使邪從汗出，佐以蜂蜜健脾益氣，助汗驅(qū)邪，且可止肌中之痛，亦緩蒼術(shù)燥烈之性，不使過汗傷正。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中期除關(guān)節(jié)腫脹疼痛之外，功能障礙尤為明顯，是由于血管翳形成，滑膜增厚所致。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，青筋暴露，肌膚甲錯，皮下結(jié)節(jié)，舌紫暗有瘀點(diǎn)，脈沉弦，乃邪斥日久，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，留滯經(jīng)絡(luò)，使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎加重，可見“瘀血”在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中扮演著重要角色。治療時應(yīng)注意祛瘀，先溫經(jīng)活血通絡(luò)，后活血化瘀。常用藥物如桃仁、紅花、雷公藤、馬錢子、當(dāng)歸、雞血藤、丹參等。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期多肌肉消瘦，關(guān)節(jié)僵直畸形，此除因失治、誤治外，大多正氣虛弱，尤其肝腎虧虛所致。因腎主骨生髓，肝藏血主筋，同屬下焦，筋骨既需肝血滋養(yǎng)，又需腎陽溫煦。肝腎虧虛，則筋骨失養(yǎng)，骨質(zhì)受損，關(guān)節(jié)變形。治療應(yīng)補(bǔ)益肝腎，一是滋補(bǔ)肝腎精血，二是強(qiáng)腎壯陽，使陰充陽旺，自可祛邪外出。常用滋補(bǔ)肝腎精血藥物如熟地黃、黃精、龜膠、枸杞子、山茱萸、制何首烏等，強(qiáng)壯腎陽藥物如肉蓯蓉、鹿茸、海馬、鹿筋、杜仲等。

如何選用藤類藥和蟲類藥

藤類藥活力頑強(qiáng)，攀樹緣壁，盤根錯雜，入藥后善走經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中常常應(yīng)用，但其性味、歸經(jīng)不同，宜分別選之。寒濕痹阻型宜選用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、天仙藤、絡(luò)石藤。青風(fēng)藤長于鎮(zhèn)痛；海風(fēng)藤長于祛風(fēng)，善治游走性疼痛；天仙藤長于治下肢腫脹；絡(luò)石藤長于治筋脈拘攣。濕熱痹阻型宜選用忍冬藤、石楠藤、鉤藤。忍冬藤須大劑量（30～60g）；石楠藤兼治項(xiàng)背疼痛；鉤藤兼治肝陽上亢。氣血虧虛型選用雞血藤。雷公藤適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎各種類型。

患病日久，邪氣久羈，深入筋骨，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，臨證時必選用二三味蟲類藥，蟲類藥有搜風(fēng)剔邪，通絡(luò)祛瘀，善能推陳出新，活血化瘀，然蟲類藥物各有特點(diǎn)。濕熱痹阻型宜選用地龍、蜂房、蠶砂、僵蠶。寒濕痹阻型宜選用全蝎、蜈蚣、白花蛇。兼瘀選用土鱉蟲、穿山甲。體虛選用螞蟻。各型均可選用烏梢蛇、蘄蛇。蟲類藥多為有毒之品，耗傷正氣，不宜久服。

內(nèi)服與外治

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要是四肢關(guān)節(jié)病變，臨床上常需內(nèi)服與外治。外治優(yōu)點(diǎn)有二：一是可使藥力從毛孔入腠理，直達(dá)病所，局部形成高濃度，達(dá)到止痛消腫；二是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程冗長，反復(fù)發(fā)作，須長年累月服用藥物，內(nèi)服藥幾乎都是敗胃之品，外治可減少內(nèi)服藥物用量，顧護(hù)胃氣，內(nèi)外相合，相得益彰。濕熱痹阻型可用三黃散或如意金黃散調(diào)敷。寒濕痹阻型可用生川烏粉、生草烏粉醋調(diào)外敷，或細(xì)辛粉與米酒調(diào)敷。我院特色療法有熏蒸療法、雷公藤醇離子導(dǎo)入、麝火療法、外敷止痛法、關(guān)節(jié)止痛膏外貼等。