姚妙星 胡 旻

(浙江省金華市中心醫(yī)院婦科，金華 321000)

·護(hù)理園地·

腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

姚妙星 胡 旻

(浙江省金華市中心醫(yī)院婦科，金華 321000)

隨著婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷及治療，并在婦科惡性腫瘤的根治性手術(shù)中得到應(yīng)用。腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌安全可行，創(chuàng)傷小，術(shù)后可早下床活動，住院時間短，病人恢復(fù)快，腹部傷口小，且腹腔鏡可將解剖結(jié)構(gòu)放大，解剖清楚，較開腹手術(shù)更易進(jìn)入直腸間隙[1]。腹腔鏡手術(shù)難度的增加及手術(shù)范圍的擴(kuò)展，對圍術(shù)期的護(hù)理也提出了更高的要求。2011年1月～2013年8月，我科行腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)62例，其中48例聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，同時加強(qiáng)了圍術(shù)期護(hù)理，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡29～70歲，平均43歲。陰道鏡檢查、宮頸活檢、診斷性刮宮、B超、盆腔CT或MRI檢查明確診斷。宮頸癌37例，術(shù)前分期Ⅰa期12例，Ⅰb期10例，Ⅱa期15例；子宮內(nèi)膜癌25例，術(shù)前分期Ⅰ期18例，Ⅱ期7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期行腹腔鏡廣泛子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、局部晚期Ⅰb期和Ⅱa期患者加腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢及清掃術(shù)，Ⅰa期可選次廣泛子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期行腹腔鏡廣泛子宮及雙附件切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，Ⅰ期可行筋膜外子宮及雙附件切除、選擇性盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)目的是手術(shù)-病理分期、判斷預(yù)后、切除癌變子宮及轉(zhuǎn)移病灶。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉。臍部上方穿刺，建立人工氣腹；分別在右下腹麥?zhǔn)宵c、左下腹對應(yīng)麥?zhǔn)宵c部位、恥骨聯(lián)合上一橫指距下腹下中線約2～3 cm旁開處建立第2、3、4操作孔。子宮內(nèi)膜癌患者留腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。剪開側(cè)腹膜，高位切斷右側(cè)卵巢血管(保留附件則切斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶)，靠近盆壁切斷右子宮圓韌帶，自上而下、自外而內(nèi)分別切除左右髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝及閉孔窩淋巴脂肪組織；近髂內(nèi)動脈處切斷子宮動脈和靜脈，分離右側(cè)輸尿管，下推膀胱，靠近盆壁切斷2/3右骶韌帶，切斷1/3宮旁組織及主韌帶，同法實施左側(cè)操作，超聲刀切斷宮頸外口以下3 cm陰道旁組織，距宮頸3 cm切斷陰道壁。自陰道取出組織后縫合陰道殘端，常規(guī)置入腹腔引流管。對年輕患者行陰道延長，采用腹膜代陰道，術(shù)后陰道置入模具2周。子宮內(nèi)膜癌患者行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃至腎血管水平，特殊類型的漿液性乳頭狀腺癌同時行大網(wǎng)膜切除+闌尾切除。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 病人對疾病的預(yù)后擔(dān)憂，關(guān)注腫瘤根治性手術(shù)的效果，害怕術(shù)中疼痛，擔(dān)心生活質(zhì)量下降，擔(dān)心未老先衰及影響夫妻感情等。針對這些問題，應(yīng)進(jìn)行細(xì)心解釋，告之腹腔鏡手術(shù)為全身麻醉效果滿意，術(shù)中基本無痛；手術(shù)切除病灶，利于緩解癥狀，可提高治療效果及生活質(zhì)量；保留陰道殘端長度，年輕患者可加用陰道延長術(shù)改善性生活質(zhì)量；若手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，術(shù)后可根據(jù)情況給予替代治療，必要時對癥處理；腹腔鏡手術(shù)視野清楚，解剖結(jié)構(gòu)清楚，目前手術(shù)技術(shù)成熟，療效確切。同時注意病人的人文關(guān)懷，取得病人信任，減少對手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)信心。

1.3.1.2 全身檢查準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項化驗和輔助檢查，包括肝膽胰、子宮雙附件、雙腎輸尿管膀胱B超，心電圖，胸片，KUB，IVP，盆腔CT或MRI等檢查，38例Ⅱ期及部分Ⅰ期患者行鋇灌腸檢查，排除腸道侵犯，化驗如血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，輸血前常規(guī)檢查，生化全套檢查，腫瘤標(biāo)志物CA125等。

1.3.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，手術(shù)前晚餐后3 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑口服導(dǎo)瀉或清潔灌腸清潔腸道，術(shù)前禁食8～12 h，禁水6 h。

1.3.1.4 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d備皮，尤其注意臍孔的清潔。術(shù)前1 d洗頭、沐浴和修剪指甲。

1.3.1.5 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d及術(shù)前應(yīng)用5%碘伏溶液陰道擦洗消毒。

1.3.1.6 個人準(zhǔn)備 保持外陰清潔，每晚清洗外陰部；注意休息，睡眠充足，注意保暖，預(yù)防感冒。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù) 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、傷口、陰道流血流液、引流液、尿量等，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)確記錄出入量，及時做好各項記錄。

1.3.2.2 體位和活動 全身麻醉未完全清醒時應(yīng)給予去枕平臥頭側(cè)位，以防嘔吐物誤吸，6 h后取低半臥位。病人清醒后鼓勵多翻身、早期床上活動，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前至術(shù)后5～7天穿抗血栓彈力襪(夜間可取下)，并按摩雙下肢，術(shù)后5～7天可帶尿管下床，以利于改善呼吸和循環(huán)，減少或避免腸粘連、肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成。

1.3.2.3 注意腹壁穿刺孔出血 密切觀察穿刺孔有無滲血、滲液及皮下血腫，必要時及時更換敷料、加壓止血。

1.3.2.4 保持引流管通暢 術(shù)后留置盆腔引流管，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流口，引流液的量、顏色、性狀，警惕術(shù)后腹腔內(nèi)出血的發(fā)生。術(shù)后48～72 h，引流量<50 ml/24 h可拔除引流管。保持引流通暢，妥善固定。我科應(yīng)用負(fù)壓硅膠球作引流，引流口小，應(yīng)保持密閉及負(fù)壓狀態(tài)，保持引流效果。

1.3.2.5 留置尿管的護(hù)理及膀胱功能訓(xùn)練 術(shù)后須留置尿管10～14 d。做好會陰部的清潔，每天溫水清洗2次，5%碘伏溶液擦洗消毒2次。一般10天后開始導(dǎo)尿管夾管膀胱鍛煉，病人有尿意時開放排盡尿后夾管，指導(dǎo)盆底肌收縮訓(xùn)練，約14 d拔除。拔管后囑病人多飲開水，每次盡量排空膀胱，對不能排空膀胱者24 h后行B超或?qū)驕y殘余尿量，殘余尿量>100 ml提示尿潴留，可給予理療，并繼續(xù)留置尿管夾管訓(xùn)練1～2周再拔管。

1.3.2.6 飲食護(hù)理 由于手術(shù)時間較長、腸管翻動較多，病人胃腸功能恢復(fù)較慢，進(jìn)食原則為手術(shù)當(dāng)日禁食(視術(shù)中情況無腸管侵犯或損傷修補(bǔ)可術(shù)后6 h飲水及少量流質(zhì))，次日進(jìn)食無乳流質(zhì)，肛門排氣后改進(jìn)半流質(zhì)，最后逐步過渡到軟食、普通飲食。術(shù)后宜進(jìn)食高熱量、高蛋白和富含維生素食物，促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體恢復(fù)。

1.3.2.7 術(shù)后常見癥狀的處理 術(shù)后惡心、嘔吐多與腹腔內(nèi)CO2氣腹和圍術(shù)期用麻醉藥有關(guān)，可暫停麻醉鎮(zhèn)痛泵，并使用止吐藥物緩解。術(shù)后肩部放射性痛與季肋部疼痛是由于CO2在膈下積聚刺激膈神經(jīng)所致，可給予吸氧，一般48 h內(nèi)可緩解。

1.3.2.8 術(shù)后并發(fā)感染的觀察 術(shù)后應(yīng)注意觀察陰道分泌物性質(zhì)、量、氣味以及呼吸、體溫、引流液、血象。陰道出血較多可能為陰道殘端出血，應(yīng)協(xié)助病人臥床休息，立即報告醫(yī)生及時處理。惡臭氣味提示生殖道感染。應(yīng)密切注意體溫變化，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)、創(chuàng)面出血壞死組織吸收等均可引起術(shù)后發(fā)熱，體溫一般不超過38.5 ℃，持續(xù)時間不超過3 d。如病人出現(xiàn)高熱，可予物理降溫，必要時行血培養(yǎng)以排除菌血癥，并積極尋找原因，同時應(yīng)用有效抗生素并對癥支持治療。

1.3.2.9 腹腔鏡手術(shù)后其他并發(fā)癥的觀察及處理 如輸尿管或膀胱損傷、腸管損傷、粘連性或麻痹性腸梗阻、盆腔淋巴管損傷乳糜漏、神經(jīng)損傷、皮下氣腫、眼部干燥不適、下肢深靜脈血栓形成甚至肺栓塞等，應(yīng)注意觀察，及早發(fā)現(xiàn)。術(shù)后3天無出血征象，監(jiān)測凝血功能、D-二聚體，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣，預(yù)防靜脈血栓形成。

1.3.2.10 出院隨訪指導(dǎo) 出院休息、禁性生活、盆浴3個月，避免增加腹壓因素(咳嗽、便秘等)，出院1、3個月門診復(fù)查，以后定期隨訪，如出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱、陰道流血多等癥狀，隨時復(fù)診；并遵醫(yī)囑來院化療或放療。治療后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，3～5年內(nèi)每6個月1次，隨訪內(nèi)容包括盆腔檢查、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸片、B超及血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等。

2 結(jié)果

62例均行腹腔鏡下廣泛子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，48例聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，25例子宮內(nèi)膜癌均加雙附件切除術(shù)，18例年輕(<45歲)的Ⅰ期宮頸癌患者保留卵巢并行卵巢移位術(shù)，8例年輕宮頸癌加陰道延長術(shù)。手術(shù)時間2.5～3.5 h，術(shù)中出血量100～300 ml。術(shù)后診斷和分期：子宮頸癌Ⅰa期12例，Ⅰb期10例，Ⅱa期15例；子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期8例，Ⅰb期7例，Ⅰc期3例，Ⅱa期5例，Ⅱb期2例。

2例疑術(shù)中輸尿管輕度電熱傷，1例術(shù)后5天尿漏(腹腔引流液增多化驗送檢明確)，2例于術(shù)中(預(yù)防性)、1例術(shù)后經(jīng)輸尿管置入雙J管，2個月后拔管，輸尿管漏愈合。2例術(shù)后5、7 d出現(xiàn)乳糜腹，化驗提示乳糜液，經(jīng)禁食、奧曲肽、靜脈高營養(yǎng)治療，1例治愈，1例再次腹腔鏡修補(bǔ)淋巴管治愈。4例大腿前外側(cè)皮膚發(fā)麻，經(jīng)應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、理療好轉(zhuǎn)，肌力正常。1例術(shù)后3天出現(xiàn)右小腿后側(cè)腫痛，B超提示下肢脛后靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝、溶栓藥物治療10 d后癥狀消失。1例腸粘連、不全性腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、中藥大黃胃管灌注、靜脈高營養(yǎng)治療治愈出院。15例拔尿管后排尿困難，重新留置導(dǎo)尿夾管訓(xùn)練，先出院，2周回院拔管，均能自行排尿。18例術(shù)后雙季肋部及肩部酸痛，經(jīng)吸氧及對癥處理緩解。26例術(shù)后惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理緩解。2例術(shù)后高熱、下腹痛，經(jīng)血培養(yǎng)+藥敏試驗選擇敏感抗生素及B超引導(dǎo)下后穹隆穿刺盆腔積液抽液+甲硝唑溶液局部沖洗，感染控制出院。

3 討論

目前腹腔鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于婦科惡性腫瘤根治性手術(shù)，因手術(shù)范圍大，惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要比良性病變腹腔鏡手術(shù)高，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低[2]，且腹腔鏡手術(shù)中視野清晰，腹部傷口小，恢復(fù)快，可早期活動，術(shù)中出血及術(shù)后住院時間均比開腹手術(shù)少，具有很好的發(fā)展前景。護(hù)理人員應(yīng)做好圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前充分全面評估病情，準(zhǔn)確臨床分期，做好心理護(hù)理及完善各項術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密病情觀察與監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的觀察加以重視，有預(yù)見性護(hù)理，密切注意有無術(shù)后感染、血管損傷出血、輸尿管膀胱損傷、腸管損傷、乳糜漏、腸粘連、腸梗阻、靜脈血栓形成、排尿困難等發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時給予處理，可有效提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，取得更好的治療效果。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤根治，應(yīng)不斷提高微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平，同時加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理、健康教育落實，有利于疾病轉(zhuǎn)歸，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使婦科腹腔鏡惡性腫瘤的根治手術(shù)能真正達(dá)到微創(chuàng)而安全的目標(biāo)，使病人盡早康復(fù)。

1 蔡偉萍，黃葉莉.婦科腹腔鏡臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理研究，2004，18(7A)：1142-1144.

2 甘曉衛(wèi)，施永鵬，李 芳，等.腹腔鏡與開腹全子宮切除術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8)：752-753.

(修回日期：2014-01-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R473.6

：B

：1009-6604(2014)03-0284-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.029

2013-11-27)