張松菲 徐柏郁

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬遵化市人民醫(yī)院婦科，遵化 064200)

·臨床論著·

宮、腹腔鏡聯(lián)合治療重度宮腔粘連50例

張松菲 徐柏郁

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬遵化市人民醫(yī)院婦科，遵化 064200)

目的探討宮、腹腔鏡聯(lián)合下對(duì)重度宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)行分離術(shù)的價(jià)值。方法2008年1月～2011年12月對(duì)50例宮腔鏡檢查確診為重度IUA采用腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下針狀電極劃開宮頸及宮腔粘連，環(huán)狀電極切除及切取粘連組織，有盆腔病變者腹腔鏡下處理并行美藍(lán)通液，術(shù)后宮內(nèi)放置O型環(huán)、粘停寧，口服戊酸雌二醇、黃體酮膠丸等預(yù)防復(fù)發(fā)，對(duì)術(shù)后月經(jīng)、痛經(jīng)、妊娠情況進(jìn)行觀察。結(jié)果除1例閉經(jīng)為輸卵管結(jié)核和子宮內(nèi)膜結(jié)核，經(jīng)2次宮腔鏡分離術(shù)后患者放棄治療外，其余患者均一次性手術(shù)成功。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。49例隨訪1～5年，平均3年(1～2年30例，>2～3年10例，>3年9例)，39例閉經(jīng)者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)；10例經(jīng)量少者，術(shù)后月經(jīng)正常；10例腹痛者術(shù)后腹痛均緩解；7例妊娠，除1例合并卵巢巧克力囊腫行輔助生殖后妊娠，其余6例自然受孕。結(jié)論宮、腹腔鏡聯(lián)合治療重度IUA可直視下進(jìn)行粘連分離手術(shù)，安全可行。

宮腔鏡； 腹腔鏡； 宮腔粘連； 聯(lián)合治療

宮腔粘連(intrauterine adhesion, IUA)是由于各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷，引起子宮肌壁相互粘連、部分或全部宮腔粘連在一起，臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、腹痛、不孕或流產(chǎn)等，是繼發(fā)不孕的首要宮腔病因[1]。隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，人們對(duì)IUA診斷和治療的認(rèn)識(shí)也日益深刻。宮腔鏡下治療重度IUA，易造成子宮損傷,嚴(yán)重者可導(dǎo)致盆腔臟器損傷，術(shù)后粘連反復(fù)發(fā)作，治療困難。2008年1月～2011年12月我院對(duì)50例有妊娠要求宮腔鏡檢查確診為重度IUA，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)30例，經(jīng)量少10例(其中1例原發(fā)不孕)，閉經(jīng)伴周期腹痛10例。多次人工流產(chǎn)史15例，藥物流產(chǎn)后清宮5例，引產(chǎn)后清宮6例，1次人工流產(chǎn)史20例，取環(huán)后1例，子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后3例。術(shù)前檢查激素六項(xiàng)均正常。丈夫精液檢查正常。

IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]如下。輕度粘連：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度粘連：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無(wú)宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備 日本Olympus公司宮腔檢查鏡，宮腔鏡手術(shù)采用日本Olympus公司等離子被動(dòng)式連續(xù)灌流式宮腔電切鏡，日本Olympus公司電子腹腔鏡系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3～7 d，閉經(jīng)者隨時(shí)手術(shù)。常規(guī)陰道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg軟化擴(kuò)張宮頸。全身麻醉，取膀胱截石位。按照宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)步驟分別置入腹腔鏡、宮腔鏡，觀察子宮及雙側(cè)附件情況。有盆腔病變者行腹腔鏡手術(shù)(如盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造傘等)。在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下實(shí)施宮腔粘連分離手術(shù)，常規(guī)用Hegar擴(kuò)張宮頸口至10.5～11.5號(hào)，40 ℃左右溫鹽水(接近體溫最好)作為膨?qū)m液，設(shè)定膨?qū)m壓力為100～150 mm Hg，流速為200～250 ml/min。置鏡后用針狀電極劃開宮頸及宮腔粘連，環(huán)狀電極切除及切取粘連組織，酌情送病理檢查。宮腔粘連分離時(shí)避免宮腔內(nèi)過(guò)多的切割分離，盡可能在同一切割處進(jìn)行分離，使對(duì)宮腔內(nèi)膜的損傷降低到最小程度[3]。在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，將物鏡貼在子宮一側(cè)角的漿膜上，取下光源，如可看到宮腔鏡的光亮，說(shuō)明宮底已薄，終止手術(shù)[4，5]。瘢痕帶一般無(wú)血管，切達(dá)肌層時(shí)會(huì)出現(xiàn)小血管出血，可電凝止血，同時(shí)提醒術(shù)者停止切割。宮腔粘連分離術(shù)后宮腔注入美藍(lán)溶液，在腹腔鏡監(jiān)視下做輸卵管通暢試驗(yàn)。術(shù)畢常規(guī)宮腔放置粘停寧1支[5 ml，醫(yī)用可降解防術(shù)后粘連殼聚糖，煙臺(tái)萬(wàn)利醫(yī)用品有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3641159號(hào)]預(yù)防粘連，O型節(jié)育器1枚。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染治療48 h。術(shù)后第1天連續(xù)服用戊酸雌二醇3 mg，3次/d。術(shù)后每個(gè)月隨訪1次，陰道B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。服藥直至子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm時(shí)，加黃體酮膠囊200 mg，1次/d，共10 d后撤退出血。在3個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm及以上時(shí)且撤退出血量正常者即停藥；如果口服戊酸雌二醇3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度仍較薄，停藥，再進(jìn)行下一周期用藥。術(shù)后3個(gè)月在宮腔鏡下取環(huán)。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查了解子宮內(nèi)膜厚度，術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡檢查同時(shí)取環(huán)，對(duì)宮腔粘連再次發(fā)生者行粘連分離術(shù)，之后隨訪患者臨床癥狀及妊娠情況。

2 結(jié)果

除1例輸卵管結(jié)核及子宮內(nèi)膜結(jié)核行二次宮腔鏡手術(shù)后患者放棄治療外，均一次手術(shù)成功，無(wú)大出血、水中毒、子宮穿孔及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。10例術(shù)中行盆腔粘連松解術(shù)。40例輸卵管通暢；10例輸卵管不通者1例為輸卵管積水行造傘術(shù)，9例放棄妊娠。40例閉經(jīng)者術(shù)后39例月經(jīng)恢復(fù)，1例(輸卵管結(jié)核及子宮內(nèi)膜結(jié)核)2次宮腔鏡手術(shù)后放棄治療；10例經(jīng)量少者，術(shù)后月經(jīng)正常；10例腹痛者術(shù)后腹痛均緩解。49例(1例放棄治療除外)隨訪1～5年，平均3年(1～2年30例，>2～3年10例，>3年9例)，7例妊娠，除1例合并卵巢巧克力囊腫行輔助生殖后妊娠，其余6例自然受孕。

3 討論

3.1 IUA形成的原因

任何損傷子宮內(nèi)膜基底層的因素均可導(dǎo)致IUA。正常情況下，子宮腔的前后壁緊貼，但因內(nèi)膜完整，即使月經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜剝脫也不會(huì)發(fā)生粘連，因?yàn)閯兠摰闹皇亲訉m內(nèi)膜的功能層,基底層仍保持完整。宮腔操作特別是人工流產(chǎn)或刮宮引起內(nèi)膜損傷是導(dǎo)致IUA的主要原因。本組46例(92.0%)繼發(fā)于人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)后；反復(fù)多次的宮腔手術(shù)操作會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的損傷，以致難以恢復(fù)正常的宮腔解剖和子宮內(nèi)膜的生理功能。子宮內(nèi)膜亞急性或慢性感染(包括內(nèi)膜結(jié)核)也是造成粘連的原因之一[6]，本組1例為取節(jié)育器術(shù)后，1例為子宮內(nèi)膜結(jié)核引起重度IUA，考慮與宮腔內(nèi)感染有密切關(guān)系。

3.2 經(jīng)宮頸宮腔粘連切除術(shù)(transcervical resection of adhesions, TCRA)治療重度IUA的優(yōu)越性

宮腔粘連手術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)和體積。過(guò)去通常采用盲視法，如刮宮、探針或擴(kuò)張棒等分離宮腔粘連，盲目操作不能取得滿意的臨床效果。TCRA是在直視下有針對(duì)性地進(jìn)行分離、切除粘連處，本組TCRA術(shù)后39例閉經(jīng)者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，10例經(jīng)量少者，術(shù)后月經(jīng)正常，10例腹痛術(shù)后腹痛均緩解。41例輸卵管通暢中(包括術(shù)中行造傘1例)，7例隨訪中妊娠，妊娠率17.1%(7/41)?？梢姡琓CRA可以使病人恢復(fù)正常月經(jīng)周期，改善與提高妊娠結(jié)果。

3.3 宮、腹腔鏡聯(lián)合治療中重度IUA的優(yōu)越性

隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷普及，宮腔鏡手術(shù)的安全問(wèn)題也越來(lái)越被臨床醫(yī)生所重視。宮腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥有子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、出血和感染，其中子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥[7]，黃浩梁等[8]報(bào)道為0.52%。重度IUA是子宮穿孔的高危因素，一旦發(fā)生子宮穿孔還有可能損傷周圍臟器，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)可見子宮肌壁透光增強(qiáng)或漿膜起水泡、出血等[9]提示子宮將要穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)。本組經(jīng)腹腔鏡嚴(yán)密監(jiān)護(hù)手術(shù)全部成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡監(jiān)護(hù)還可以幫助術(shù)者對(duì)盆腔異常的患者做相應(yīng)處理和了解輸卵管通暢情況，本組10例術(shù)中行盆腔粘連松解術(shù)，1例輸卵管積水行造傘術(shù)，50例均行美藍(lán)通液。綜上所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合治療中重度IUA是理想、安全的手術(shù)方式。

1 張雪垠,葛春曉.531例不孕與不育宮腔鏡診斷的宮腔病因分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):917-919.

2 崔麗峰,溫 巖,何 津.宮、腹腔鏡聯(lián)合治療重度宮腔粘連患者84例臨床分析.中國(guó)婦幼保健,2009,24(32):4619-4620.

3 林金芳,主編.婦科內(nèi)鏡圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.237-239.

4 Shalev E, Shimoni Y, Peleg D. Ultrasound controlled operative hysteroscopy. J Am Coll Surg,1994,179(1):70.

5 葛春曉.宮腔鏡診治宮腔粘連的評(píng)價(jià).實(shí)用婦科雜志,2005,21(7):394.

6 夏良斌，李愛(ài)斌,楊 菁,等.宮腔鏡術(shù)后宮腔持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管治療重度宮腔粘連312例療效分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(16):1870-1872.

7 熊小娟，丁興琳，方春霞，等.宮腔鏡診治宮腔粘連32例臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2008,23(8):1145-1146.

8 黃浩梁，周海燕，姜慧君，等.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析與防治.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):257-259.

9 廖 琪,楊 柳,馬 剛.宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(4):360-362.

(修回日期：2013-12-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·書訊·

《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》(第2版)

由北京大學(xué)第三醫(yī)院馬潞林教授主編的《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》(第2版)近期由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行，2013年12月15日以后全國(guó)各大書店有售。本書總結(jié)了近年來(lái)微創(chuàng)泌尿外科的新技術(shù)與新進(jìn)展，詳細(xì)講解了泌尿外科腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、纖維電子輸尿管鏡、經(jīng)尿道內(nèi)鏡、精囊鏡和顯微男科手術(shù)等。

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HysteroscopyCombinedwithLaparoscopyforSevereIntrauterineAdhesions:aReportof50Cases

ZhangSongfei，XuBaiyu．

DepartmentofGynaecology,ZunhuaPeople’sHospitalAffiliatedtoHebeiUnitedUniversity,Zunhua064200,China

ObjectiveTo investigate the value of resection of adhesions under hysteroscopy combined with laparoscopy for the treatment of severe intrauterine adhesions.MethodsA total of 50 cases of severe intrauterine adhesions underwent resection of adhesions under hysteroscopy combined with laparoscopy. After cervix and adhesions were cut by needle electrode, adhesions were dissected and removed with ring like electrode under laparoscope and hysteroscope. Patients with pelvic lesions were treated under laparoscope and underwent hydrotubation with methylene blue. Finally, Nachitin and O-IUD were placed into the uterine cavity. Oral pentanoic acid estradiol and progesterone capsule were given to prevent recurrence after operation. Menstruation situation, dysmenorrhea and pregnancy were observed after operation.ResultsAll the 50 cases went through operations smoothly, except for 1 case of tubal and endometrial tuberculosis, who refused further treatment after resection of adhesions for two times. No complications occurred. Forty-nine cases were followed up for 1-5 years with an average of 3 years (including 30 cases for 1-2 years, 10 cases for more than 2-3 years and 9 cases for more than 3 years). Thirty-nine cases of menostasis resumed menstruation; 10 cases of scant menstruation resumed normal menstruation; 10 cases of abdominal pain were relieved; 7 cases got pregnant (including 6 cases of natural fertilization and 1 case of pregnancy through assisted productive technology due to chocolate cyst of ovary).ConclusionResection of adhesions under hysteroscopy combined with laparoscope is safe and feasible for the treatment of severe intrauterine adhesions.

Hysteroscopy; Laparoscopy; Intrauterine adhesions; Combined therapy

R713.4

：A

：1009-6604(2014)03-0220-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.008

2013-11-28)