丁元吉 王 紅 張 利

(河北省第七人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，定州 073000)

·臨床論著·

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

丁元吉 王 紅 張 利

(河北省第七人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，定州 073000)

目的探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的方法及可行性，觀察其療效。方法回顧性分析2008年1月～2012年12月57例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床資料，均行鼻內(nèi)鏡下切除手術(shù)。根據(jù)病變程度和范圍，選擇經(jīng)典式鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鼻內(nèi)鏡中鼻道、下鼻道聯(lián)合上頜竇開窗術(shù)，鼻內(nèi)鏡輔助下Caldwell-Luc手術(shù)。觀察術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果隨訪1～3年，(23±9)月。復(fù)發(fā)率10.5%(6/57)，其中經(jīng)典式鼻內(nèi)鏡手術(shù)9.7%(3/31)，鼻內(nèi)鏡中鼻道、下鼻道聯(lián)合上頜竇開窗術(shù)10.0%(2/20)，鼻內(nèi)鏡輔助下Caldwell-Luc手術(shù)16.7%(1/6)。復(fù)發(fā)6例均行二次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，隨訪6～12個月，平均7.5月，無再次復(fù)發(fā)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)損傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，臨床療效較好。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤; 鼻內(nèi)鏡手術(shù); 鼻腔鼻竇

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma, NIP)是較常見的上皮源性良性腫瘤。高復(fù)發(fā)性、破壞性生長方式及易惡變?yōu)槠渑R床特性。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療NIP已成為首選治療方法[1]。我們回顧性分析2008年1月～2012年12月我科57例鼻內(nèi)鏡治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床資料，隨訪1～3年，觀察其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男39例，女18例。年齡29～76歲，(52.5±7.5)歲。均有不同程度鼻塞、膿涕和涕中帶血、間斷鼻出血，伴嗅覺下降、頭昏頭痛等癥狀。病程3個月～10年，(2.5±0.6)年。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)28例，右側(cè)29例。鼻內(nèi)鏡局部檢查可見鼻腔局部淡紅色腫物，乳頭或息肉狀，表面不平，質(zhì)較硬，觸之易出血。術(shù)前未行病理檢查。行鼻竇螺旋CT骨窗加軟組織窗掃描成像，并行冠狀位及矢狀位重建，腫瘤侵及鼻腔26例，侵及鼻腔和上頜竇18例，侵及鼻腔、上頜竇及篩竇7例，侵及鼻腔、篩竇、蝶竇3例，侵及鼻腔、篩竇、額竇3例。根據(jù)Krouse分期法[2]：T1期26例(腫瘤局限于鼻腔內(nèi))，T2期27例(腫瘤局限于竇口鼻道復(fù)合體、篩竇、上頜竇的內(nèi)壁)，T3期4例(腫瘤侵犯上頜竇外壁或下壁，或侵入蝶竇或額竇)，T4期0例(腫瘤已有鼻、鼻竇外侵犯或有惡變)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 經(jīng)口腔氣管插管全憑靜脈麻醉，術(shù)中采用控制性低血壓。收縮鼻黏膜后，仔細(xì)辨認(rèn)鼻腔結(jié)構(gòu)及腫瘤蒂部，常規(guī)鉗取腫瘤組織行冰凍活檢。經(jīng)典式鼻內(nèi)鏡腫瘤局部切除手術(shù)31例，病變主要侵及鼻腔、鼻道竇口復(fù)合體、篩竇、上頜竇前外側(cè)壁的腫瘤，將腫瘤大塊切除，同時切除局部增生的骨質(zhì)，電凝止血。鼻內(nèi)鏡中鼻道、下鼻道聯(lián)合上頜竇開窗術(shù)20例，通過開窗能夠清楚地顯示上頜竇大部分病灶，做到直視下徹底清除病灶。鼻內(nèi)鏡輔助下Caldwell-Luc手術(shù)6例，主要針對于上頜竇瘤體累及內(nèi)壁前下、底壁前部、顴隱窩、牙槽隱窩等，單純鼻內(nèi)鏡切除困難者。對局部可疑腫瘤殘留處及腫瘤邊緣行電凝燒灼處理[3]。若腫瘤累及鼻中隔，于腫瘤周圍0.5 cm行該側(cè)黏骨膜切除。對腫瘤位于蝶竇者，通過開放并擴(kuò)大蝶竇口清除竇內(nèi)腫瘤，如腫瘤暴露不佳，可行前部大部切除，術(shù)中注意保護(hù)局部重要結(jié)構(gòu)，勿損傷視神經(jīng)骨管及頸內(nèi)動脈管。對腫瘤蒂部骨質(zhì)增生予以電鉆磨除。如瘤體累及眶紙板，沿瘤體周邊骨膜下切除腫瘤，一并切除增生的骨質(zhì)。對于額隱窩及額竇的腫瘤，行Druf Ⅱ～Ⅲ術(shù)[1]切除腫瘤，用電鉆磨除額隱窩外側(cè)上頜骨額突及前壁額鼻嵴，充分開放額竇自然口，切除腫瘤。

1.2.2 術(shù)后處理 鼻腔高膨脹止血海綿于術(shù)后48～72 h取出，每日用自擬中藥疏風(fēng)通竅湯口服加鼻腔沖洗，并給予抗生素5～7 d。出院后1個月內(nèi)每周復(fù)查一次，2個月至半年每2周復(fù)查一次，及時處理術(shù)腔內(nèi)新生肉芽組織、囊泡、息肉、粘連、殘余腫瘤，直至術(shù)腔上皮化完成。半年后每月復(fù)查一次，行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察腫瘤原位及術(shù)腔情況，對發(fā)現(xiàn)新生腫瘤組織行病理檢查確診。

2 結(jié)果

出血量(110±32.5)ml，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均為乳頭狀瘤，其中7例不典型增生，6例合并鼻息肉。全組隨訪1～3年，(23±9)月。復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率10.5%(6/57)，其中經(jīng)典式鼻內(nèi)鏡手術(shù)9.7%(3/31)，鼻內(nèi)鏡中鼻道、下鼻道聯(lián)合上頜竇開窗術(shù)10.0%(2/20)，鼻內(nèi)鏡輔助下Caldwell-Luc手術(shù)16.7%(1/6)。6例復(fù)發(fā)時間為術(shù)后3～6個月，部位為腫瘤原發(fā)部位，鼻竇CT檢查見局部軟組織密度影，均行二次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，隨訪6～12個月，平均7.5月，鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查見竇腔黏膜正常，無再次復(fù)發(fā)。

3 討論

NIP發(fā)病原因不清，可能與人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染有關(guān)[4]。鼻竇CT表現(xiàn)為單側(cè)鼻竇軟組織密度影，局部骨質(zhì)可有破壞，鼻竇間隔模糊，腫瘤起源處骨質(zhì)增生[4]。NIP多為單側(cè)發(fā)病，偶有雙側(cè)發(fā)病，好發(fā)部位多位于中鼻道區(qū)域，病理表現(xiàn)為指狀或分葉上皮下浸潤。NIP具有高復(fù)發(fā)、易惡變、破壞性生長的特點(diǎn)，手術(shù)切除是治療的最佳方式。

傳統(tǒng)根治性手術(shù)多為鼻外側(cè)切開或面中掀翻術(shù)式，出血多，手術(shù)破壞性大[5]，病變暴露不清，面部遺留瘢痕，患者很難接受。傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)發(fā)率10%～71%[1]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及及放射影像學(xué)的發(fā)展使得NIP的早期診斷及治療成為可能，鼻內(nèi)鏡可清晰觀察腫瘤發(fā)病部位及范圍，利用不同角度的鼻內(nèi)鏡可做到徹底切除腫瘤。手術(shù)經(jīng)鼻內(nèi)實(shí)施，無鼻外切開所遺面部瘢痕，還能保留鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)和黏膜，利于鼻腔功能恢復(fù)。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療NIP的首選方法。

鼻內(nèi)鏡下行NIP切除的方式有經(jīng)典式鼻內(nèi)鏡手術(shù)，并經(jīng)中鼻道上頜竇開窗、聯(lián)合開窗、鼻內(nèi)鏡輔助Caldwell-Luc手術(shù)及鼻內(nèi)鏡下鼻側(cè)壁切除等。鄭春泉等[6]采用鼻內(nèi)鏡、鼻側(cè)切、傳統(tǒng)鼻部手術(shù)等不同手術(shù)方式治療NIP 222例，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡是治療NIP安全、有效的方法。本組采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除NIP取得了較好的臨床療效，復(fù)發(fā)率10.5%，與韓玲[7]的報(bào)道一致。根據(jù)腫瘤的來源及范圍選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，在鼻內(nèi)鏡下徹底清除腫瘤組織。對于局限于鼻腔和鼻竇的NIP，通?？梢酝ㄟ^單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除，不需要鼻外徑路。如腫瘤累及鼻竇以外，甚至發(fā)生顱底侵犯，通過鼻內(nèi)徑路無法切除者，要經(jīng)鼻面聯(lián)合徑路或鼻顱聯(lián)合徑路治療。對于額竇腫瘤，單純行45°或70°鏡開放額隱窩有時不能完全暴露腫瘤，行Druf手術(shù)可獲得良好的暴露及視野，對防止術(shù)后復(fù)發(fā)亦很有幫助。

對于腫瘤起源部位骨質(zhì)，術(shù)前CT顯示有局限性骨質(zhì)增生，術(shù)中可見NIP蒂部與骨質(zhì)增生部位一致。局部骨質(zhì)表面粗糙不平，生發(fā)新生的血管，腫瘤組織不易徹底清除，應(yīng)用磨鉆去除增生骨質(zhì)，電凝封閉供血的小血管，以降低其復(fù)發(fā)率，減少出血。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP出血較其他良性腫瘤多，影響術(shù)野清晰度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們體會：①術(shù)中采用控制性低血壓技術(shù)，使血壓維持在正常水平的低限；②采用合適角度的內(nèi)鏡，加用輔助手術(shù)入路，保證清楚顯示腫瘤輪廓；③在正常邊界處大塊切除腫瘤，采用腎上腺素棉條邊分離邊壓迫；④使用電凝處理創(chuàng)緣和腫瘤蒂部出血，可順利切除腫瘤。本組出血最多1例320 ml，為T3期老年患者，廣泛侵犯上頜竇外、下、后壁，腫瘤充滿竇腔，行鼻內(nèi)鏡輔助下Caldwell-Luc手術(shù)入路，切除腫瘤及部分鼻腔外側(cè)壁，歷時2.5 h。出血原因考慮與腫瘤充滿竇腔，視野欠清，老年患者動脈硬化，血管反應(yīng)性降低有關(guān)。

NIP的復(fù)發(fā)雖經(jīng)技術(shù)改進(jìn)而減少，但仍是困擾臨床工作者的難題。我們觀察到腫瘤復(fù)發(fā)多為原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的原因可能有：①腫瘤切除不徹底；②早期手術(shù)技術(shù)熟練程度不夠，腫瘤暴露不徹底；③術(shù)中出血多，時間長，影響術(shù)者視野及自信心；④組織病理學(xué)表現(xiàn)細(xì)胞不典型增生，本組7例表現(xiàn)為不典型增生，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.6%。其中切除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。⑤NIP伴息肉影響術(shù)者對手術(shù)范圍的判斷。本組6例伴鼻息肉，3例蒂于鉤突，2例蒂于下鼻甲后端，1例蒂于上鼻甲。術(shù)中注意：術(shù)前通過鼻內(nèi)鏡局部及影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確了解病變范圍；CT對腫瘤范圍的估計(jì)是最常用的手段之一，但CT難以區(qū)分腫瘤組織與周邊的炎性組織，常導(dǎo)致估計(jì)不準(zhǔn)，Yousuf等[8]報(bào)道CT中骨炎在判斷腫瘤原發(fā)部位準(zhǔn)確性高。術(shù)中仔細(xì)檢查鼻腔和鼻竇的全面情況，特別是利用不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察額隱窩、上頜竇前內(nèi)側(cè)壁夾角、淚前隱窩、前后牙槽隱窩、顴隱窩等不易觀察到的區(qū)域。我們體會術(shù)中徹底切除腫瘤組織，磨除局部增生的骨質(zhì)，術(shù)后加強(qiáng)定期復(fù)查，可進(jìn)一步提高治愈率[9]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除NIP，手術(shù)損傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。術(shù)前根據(jù)腫瘤來源和范圍確定合理的手術(shù)方案，以提高臨床治愈率。

1 韓德民，周 兵．鼻內(nèi)鏡外科學(xué)．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.179-186，205．

2 Jin CL,Yang LX,Wu XH，et al.Effects of carnosine on amygdaloid kindled seizures in Sprague-Dawley rats.Neuroscience，2008，135(3)：939-947.

3 Dubin MG，Kuhn FA.Unilateral multifocal inverted papilloma of the maxillary and frontal sinus.Am J Otolaryngol，2008，31(27)：263-265.

4 田勇泉，孫愛華．耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.117．

5 吳雄文.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床療效觀察.中國醫(yī)藥指南,2011,9(18):36-37.

6 鄭春泉，孫寶賓，劉 穎，等．鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)的術(shù)式選擇．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(4)：283-286

7 韓 玲.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床診治體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(4):114-115.

8 Yousuf K,Wright ED.Site of attachment of inverted papilloma predicted by CT findings of osteitis.Am J Rhinol,2007,21(1):32-36.

9 郭清華，彭梅君，邵 華，等.內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭裝瘤切除術(shù).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(34)：80-81.

(修回日期：2014-01-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheApplicationofEndoscopicSinusSurgeryforSinonasalInvertedPapilloma

DingYuanji,WangHong,ZhangLi.

DepartmentofOtolaryngology,TheSeventhPeople’sHospitalofHebeiProvince,Dingzhou073000,China

ObjectiveTo explore the feasibility and effect of nasal endoscopic surgery for sinonasal inverted papilloma.MethodsThe clinical data of 57 cases of sinonasal inverted papillomas in nasal cavity and sinus undergoing nasal endoscopic surgery from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed. Based on the degree and scope of lesion, the surgical procedure was chosen from the classic nasal endoscopic surgery, inferior and middle nasal meatus endoscopy combined with maxillary sinus fenestration and Caldwell-Luc surgery under nasal endoscopy. The postoperative recurrence rate was observed.ResultsAll the cases were followed up for 1-3 years, (23±9) months. The total recurrence rate was 10.5% (6/57). The recurrence rate was 9.7% (3/31) in classic nasal endoscopic surgery, 10.0% (2/20) in inferior and middle nasal meatus endoscopy combined with maxillary sinus fenestration, and 16.7% (1/6) in Caldwell-Luc surgery under nasal endoscopy. The 6 recurrent cases

secondary nasal endoscopic surgery and were followed up for 6-12 months (average, 7.5 months). No recurrence was found in the follow-up.ConclusionNasal endoscopic surgery for the treatment of nasal sinus inverted papilloma is minimally invasive and has low recurrent rate.

Inverted papilloma; Endoscopic surgery; Paranasal sinus

R739.62

：A

：1009-6604(2014)03-0249-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.017

2013-10-15)