劉麗萍 唐雪云

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

·護(hù)理園地·

91例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)麻醉恢復(fù)室護(hù)理

劉麗萍 唐雪云

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，歐美國(guó)家發(fā)病率高，在高齡男性中僅次于肺癌，隨著人口平均壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)近年發(fā)病率迅速增加[1]。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是治療早期前列腺癌的重要手段，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且大部分患者合并心肺等其他系統(tǒng)疾病，因此采用全身麻醉。這類患者術(shù)后需在恢復(fù)室恢復(fù)后送回病房，麻醉恢復(fù)室內(nèi)的護(hù)理極為重要，積極發(fā)現(xiàn)并妥善處理護(hù)理中的問(wèn)題具有重要的意義[2，3]。本文回顧性分析我院2008年1月～2013年10月91例全身麻醉下經(jīng)后腹腔鏡行前列腺癌根治術(shù)后恢復(fù)室的護(hù)理情況，探討護(hù)理管理體會(huì)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組91例，年齡53～85歲，(67.6±13.9)歲，其中≥65歲67例。體重52～85 kg，平均72.6 kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)81例，Ⅲ級(jí)6例。因血清前列腺特異性抗原(PSA)和直腸指診異常，經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下行前列腺穿刺，病理證實(shí)為前列腺癌。合并原發(fā)性高血壓28例，冠心病16例，腦血管病5例，慢性支氣管炎11例，肺氣腫2例，2型糖尿病19例。

1.2 麻醉方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉。入室后開(kāi)放上肢靜脈，接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和呼氣末CO2分壓(end tidal CO2partial pressure，PETCO2)。行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺?；颊咂脚P位，面罩吸氧去氮后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。吸入七氟烷，泵注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO2<45 mm Hg。

氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)：患者吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，呼之可睜眼，潮氣量>6 ml/kg，SpO2不低于入室時(shí)水平，無(wú)CO2潴留，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢 若患者到麻醉恢復(fù)室時(shí)尚未清醒，應(yīng)采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，以防止術(shù)后的嘔吐造成窒息。持續(xù)面罩吸氧，維持脈搏血氧飽和度95%以上。老年患者除本身各器官功能減退外，均有不同程度的心肺功能疾患，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，在恢復(fù)室所有患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、心電圖、SpO2，維持生命體征平穩(wěn)。指導(dǎo)清醒后的患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，并拍背和體位排痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 保持術(shù)后引流管通暢 手術(shù)可能出現(xiàn)創(chuàng)面滲血或腸道損傷，需要留置不同的引流管，應(yīng)給以妥善固定，防止受壓、打折、脫出，保證引流管通暢，防止脫落，詳細(xì)記錄引流量，觀察引流物的顏色。密切觀察患者的腹部體征、腹脹及引流液的色、量、性質(zhì)等情況，術(shù)后早期如果引流液血色深且量大，并出現(xiàn)腹部脹滿及血壓下降等癥狀，常提示手術(shù)創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)該提醒醫(yī)生積極止血治療及補(bǔ)充血容量。在患者臥床翻身時(shí)注意勿使引流管和尿管脫出、打結(jié)、堵塞或尿液逆流。另外，還需注意膀胱區(qū)是否隆起。

1.3.3 血糖及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè) 前列腺癌根治術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，血糖會(huì)有一定程度的升高?；颊咚椭粱謴?fù)室后均常規(guī)檢查血糖水平，并及時(shí)告知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。部分患者血糖一過(guò)性升高，并不需要特殊處理，但血糖>11.1 mmol/L時(shí)，需要使用胰島素降糖，否則影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)積極處理，患者血糖在麻醉恢復(fù)后均恢復(fù)正常。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越可能產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。術(shù)后恢復(fù)時(shí)若患者煩躁，有可能是水中毒導(dǎo)致的腦水腫所致，積極檢查球結(jié)膜和瞼結(jié)膜，了解有無(wú)水腫，肌肉有無(wú)振顫，電解質(zhì)監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)了解有無(wú)水中毒，并做相應(yīng)處理，糾正患者電解質(zhì)紊亂。

1.3.4 高碳酸血癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 由于本手術(shù)是在氣腹下完成，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中吸收過(guò)量CO2可引發(fā)高碳酸血癥[2]。術(shù)后密切觀察患者生命體征和呼吸情況，若患者出現(xiàn)煩躁，氧飽和度下降，呼吸淺緩，脈搏細(xì)速，面色紫紺，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)通過(guò)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庥袩o(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。在麻醉恢復(fù)室我們均常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，注意觀察患者有無(wú)煩躁、呼吸淺慢等癥狀。本組術(shù)后均持續(xù)面罩吸氧4～7 L/min，以提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出。

1.3.5 保溫 前列腺癌根治手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)寒顫，導(dǎo)致術(shù)后低體溫。在術(shù)后恢復(fù)室護(hù)理時(shí)均常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，注意保溫，防止因?yàn)轶w溫低發(fā)生心血管不良事件、蘇醒延遲和凝血功能障礙等。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間152～360 min，平均252 min；麻醉時(shí)間185～411 min，平均312 min。88例蘇醒后訴切口明顯疼痛，對(duì)癥處理后緩解。28例發(fā)生循環(huán)功能紊亂，27例血糖升高，經(jīng)過(guò)積極治療后均恢復(fù)穩(wěn)定。1例拔管后SpO2進(jìn)行性下降，立即重新插管控制呼吸，3 h后拔管安全送回病房，術(shù)后隨訪無(wú)麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。3例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸血癥，經(jīng)及時(shí)處理后恢復(fù)正常。16例術(shù)后蘇醒延遲，在麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)超過(guò)3 h，經(jīng)呼吸治療改善通氣，拮抗殘余肌松劑及鎮(zhèn)靜劑后蘇醒完全，安返病房。3例出現(xiàn)煩躁不安，經(jīng)過(guò)調(diào)整導(dǎo)尿管的位置，充分引流后順利恢復(fù)。2例出現(xiàn)水中毒，經(jīng)積極給予30 g/L氯化鈉溶液200 ml以及利尿治療后得到糾正。無(wú)反流誤吸、嚴(yán)重譫妄、術(shù)后認(rèn)知障礙及死亡病例。

3 討論

麻醉恢復(fù)是指患者從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒的過(guò)程。在此過(guò)程中，由于各種麻醉藥作用尚未完全消除，是各種術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)期[3，4]。許多患者常發(fā)生無(wú)意識(shí)的肢體亂動(dòng)、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等，容易出現(xiàn)的并發(fā)癥：①心率加快、血壓升高，可導(dǎo)致心腦血管意外、手術(shù)創(chuàng)面出血等。②縫線斷裂、切口裂開(kāi)。③各種導(dǎo)管脫落：如輸液管、胃管、引流管、導(dǎo)尿管脫落。④軟組織挫傷、四肢骨折、扭傷等。不僅耗費(fèi)麻醉醫(yī)護(hù)人員的精力，還可引起周圍患者的心理不安。由于這些并發(fā)癥發(fā)生急，危害大，易損害患者健康，甚至危及生命。麻醉恢復(fù)室是手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)護(hù)患者生命體征的場(chǎng)所，主要任務(wù)是保障患者在麻醉恢復(fù)期的安全，監(jiān)護(hù)和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂。要求麻醉恢復(fù)室的護(hù)理人員不僅有熟練的護(hù)理技能，扎實(shí)的相關(guān)知識(shí)，還要有高度的責(zé)任心，對(duì)恢復(fù)期患者的情況要心中有數(shù)，有預(yù)見(jiàn)性對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，提高整體護(hù)理水平。對(duì)全麻蘇醒期患者躁動(dòng)實(shí)施有效的監(jiān)護(hù)處理，是提高手術(shù)成功率，防止術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

本手術(shù)在后腹腔鏡下進(jìn)行，腹膜后組織疏松，手術(shù)創(chuàng)面大，加之操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中可能有較多的CO2吸收入血引起代謝性酸中毒，常發(fā)生麻醉后蘇醒延遲。因此，麻醉中除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、SpO2外，應(yīng)重視呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，如通氣量、PETCO2、氣道壓力等，如果手術(shù)較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，還應(yīng)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓與中心靜脈壓，間斷監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓私馑釅A情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)處理[2]。腹膜后腔血管多，手術(shù)創(chuàng)面大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中因氣腹壓力的影響，微小出血灶不易發(fā)現(xiàn)，待氣腹壓力解除后可能出現(xiàn)遲發(fā)出血[5]?；颊咴诨謴?fù)室若出現(xiàn)心率增快，血壓下降，引流液量增多且顏色鮮紅，要考慮出血可能，應(yīng)立即補(bǔ)充血容量，配合醫(yī)生做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

老年患者器官退行性改變，如肝臟功能不全使藥物代謝緩慢、腎功能下降使藥物排泄減少等，均使患者對(duì)藥物的耐受性差，易造成麻醉藥作用時(shí)間延長(zhǎng)，使患者蘇醒延遲。術(shù)后通氣改變主要發(fā)生在手術(shù)后早期，且隨手術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，通氣功能逐漸恢復(fù)，因此，對(duì)心肺功能差的患者，建議不宜提早拔管，而應(yīng)加強(qiáng)通氣，將組織內(nèi)蓄積的CO2逐漸排出，并拮抗殘余肌松作用，待患者自主呼吸良好，通氣量恢復(fù)正常，PETCO2在正常范圍，意識(shí)清醒時(shí)再拔管，以確?；颊甙踩?。全身麻醉氣管插管可損傷氣管黏膜，腹部手術(shù)患者的吸氣量和呼吸儲(chǔ)備減低，加之上腹部切口疼痛及胃管刺激，使患者的咳嗽能力減弱，尤其是對(duì)老年患者，可能增加呼吸道感染的幾率，在患者麻醉未清醒時(shí)應(yīng)保持其呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，防止嘔吐物和分泌物誤吸。本組23例帶管入恢復(fù)室患者給予控制通氣或輔助呼吸模式，待患者自然完全清醒、呼之點(diǎn)頭、抬頭、伸舌、睜眼、停吸氧5～10 min無(wú)異常時(shí)給予拔管，拔管后用面罩給氧。本組1例拔管后SpO2進(jìn)行性下降，立即重新插管控制呼吸，3 h后拔管安全送回病房，術(shù)后隨訪無(wú)麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。16例術(shù)后蘇醒延遲，最長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間為210 min，最短為50 min，經(jīng)呼吸治療改善通氣，拮抗殘余肌松劑及鎮(zhèn)靜劑后蘇醒完全，安返病房。另外，對(duì)有心、腦、肺部疾病的患者應(yīng)做詳細(xì)的護(hù)理記錄并積極治療和預(yù)防。對(duì)合并原發(fā)性高血壓、冠心病的患者，密切監(jiān)測(cè)血壓及心電圖，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便盡快做出處理。

總之，前列腺癌根治手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)均較大，對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境影響顯著，對(duì)麻醉后護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。在患者全麻術(shù)后恢復(fù)室的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)了解可能發(fā)生危險(xiǎn)的相關(guān)因素，評(píng)估患者不同的癥狀和病情，采用科學(xué)的護(hù)理措施，對(duì)患者實(shí)施密切觀察及人性化護(hù)理，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的平穩(wěn)恢復(fù)。

1 董 雋,高江平,張 磊,等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8:432-434.

2 韓文勇,李水清,李 民,等.高齡患者后腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7:971-978.

3 鐘泰迪，主編.麻醉蘇醒病人的管理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.22，57.

4 呂 凱,陳肖敏.全麻術(shù)后患者在PACU期間的臨床評(píng)估.護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(4):301-303.

5 郭曉畫(huà).20例腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11:432-434.

(修回日期：2014-01-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

R472.3

：B

：1009-6604(2014)03-0282-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.028

2013-12-01)