中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組

·指南與共識·

白癜風(fēng)診療共識(2014版)

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組

本指南以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)治療共識(2009版)為基礎(chǔ),經(jīng)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會皮膚科分會白癜風(fēng)研究中心部分專家及國內(nèi)相關(guān)專家討論制定。參加起草及討論的成員(按姓氏漢語拼音排序):傅雯雯、高天文、何黎、賈虹、李恒進(jìn)、李鐵男、李珊山、盧忠、魯嚴(yán)、李春英、李強(qiáng)、劉清、馬東來、喬樹芳、秦萬章、宋智琦、孫越、宋秀祖、涂彩霞、溫海、王瑋蓁、許愛娥、項蕾紅、張學(xué)軍、張建中、鄭志忠、趙廣、朱光斗。

白癜風(fēng)治療目的是控制皮損發(fā)展,促進(jìn)白斑復(fù)色。

一、選擇治療方法時主要考慮因素:

1.病期:分進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動度評分(VIDA)積分［1］、同形反應(yīng)、Wood 燈。①VIDA 積分:近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+4分),近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+3分),近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+2分);近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大(+1分);至少穩(wěn)定1年(0分);至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生(-1分)?？偡郑?分即為進(jìn)展期,≥4分為快速進(jìn)展期;②同形反應(yīng):皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性(創(chuàng)傷、切割傷、抓傷)、機(jī)械性摩擦、化學(xué)性/熱灼傷、過敏性(接觸性皮炎)或刺激性反應(yīng)(接種疫苗、紋身等)、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性(放射治療、光療)。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位,或者是衣物/飾品的慢性摩擦部位,形狀特殊,明顯由損傷誘發(fā);③Wood燈:皮損顏色呈灰白色,邊界欠清,Wood燈下皮損面積大于目測面積,提示是進(jìn)展期。皮損顏色是白色,邊界清,Wood燈下皮損面積≤目測面積,提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情進(jìn)展;④可同時參考激光共聚焦掃描顯微鏡(簡稱皮膚CT)［2］和皮膚鏡的圖像改變,輔以診斷。

2.白斑面積(手掌面積約為體表面積1%):1級為輕度,＜1%;2級為中度,l%～5%;3級為中重度,6%～50%;4級為重度,＞50%。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評分指數(shù)(vitiligo area scoring index,VASI)來判定。VASI=∑(身體各部占手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比,VASI值為0 ～ 100［3］。

3.型別:根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問題共識大會(VGICC)及專家討論,分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白癜風(fēng)。①節(jié)段型白癜風(fēng):沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布(完全或部分匹配皮膚節(jié)段),單側(cè)的不對稱的白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布;②非節(jié)段型白癜風(fēng):包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑≥2片,面積為1～3級;泛發(fā)型為白斑面積4級(＞50%);面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足,尤其好發(fā)于指趾遠(yuǎn)端及面部腔口周圍,可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型;黏膜型指白斑分布于2個及以上黏膜部位,可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型;③混合型白癜風(fēng):節(jié)段型和非節(jié)段型并存;④未定類型白癜風(fēng):指非節(jié)段型分布的單片皮損,面積為1級。

4.療效:面部復(fù)色療效好,口唇、手足部位復(fù)色療效差。病程越短,療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。

二、治療原則

(一)進(jìn)展期白癜風(fēng):

1.未定類型(原稱局限型):可外用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低濃度的光敏藥,如濃度＜0.1%的8-甲氧沙林(8-MOP);維生素D3衍生物;局部光療可選窄譜中波紫外線(NB-UVB)、308 nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光。對于快速進(jìn)展期,可系統(tǒng)用激素。

2.非節(jié)段型與混合型:VIDA積分＞3分考慮系統(tǒng)用激素,中醫(yī)中藥、NB-UVB、308 nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光。快速進(jìn)展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑,避免光療引起的氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未定類型。

3.節(jié)段型:參考進(jìn)展期未定類型治療。

(二)穩(wěn)定期白癜風(fēng):

1.未定類型(原稱局限型):外用光敏劑(如呋喃香豆素類藥物8-MOP等)、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等;自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植;局部光療參考進(jìn)展期未定類型。

2.非節(jié)段型與混合型:光療(如NB-UVB,308 nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光等)、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥參考穩(wěn)定期未定類型。

3.節(jié)段型:自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植(穩(wěn)定6個月以上),包括自體表皮片移植,微小皮片移植,刃厚皮片移植,自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植,自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療。

三、治療細(xì)則

(一)激素治療:

1.局部外用激素:適用于白斑累及面積＜2%～3%體表面積的進(jìn)展期皮損。超強(qiáng)效或強(qiáng)效激素,可連續(xù)外用1～3個月或在皮膚科醫(yī)師的指導(dǎo)下使用,或予強(qiáng)弱效或弱中效激素交替治療。成人推薦外用強(qiáng)效激素。如果連續(xù)外用激素治療3～4個月無復(fù)色,則表明激素療效差,需更換其他治療方法。

2.系統(tǒng)用激素:適用于VIDA＞3分的白癜風(fēng)患者。口服或肌內(nèi)注射激素可以使進(jìn)展期白癜風(fēng)盡快趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng),可小劑量口服潑尼松0.3 mg·kg-1·d-1,連服1～3個月,無效中止。見效后每2～4周遞減5 mg,至隔日5 mg,維持3～6個月?；驈?fù)方倍他米松針1 ml,肌內(nèi)注射,每20～30 d 1次,可用1～4次或由醫(yī)生酌情使用。

(二)光療:

1.局部光療:NB-UVB每周治療2～3次,根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量,或者在治療前測定最小紅斑量(MED),起始劑量為最小紅斑量的70%。下次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定:如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間＜24 h,治療劑量增加10%～20%,直至單次照射劑量達(dá)到3.0 J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮膚)。如果紅斑超過72 h或出現(xiàn)水皰,治療時間應(yīng)推后至癥狀消失,下次治療劑量減少10%～20%。如果紅斑持續(xù)24～72 h,應(yīng)維持原劑量治療。308 nm單頻準(zhǔn)分子光、308 nm準(zhǔn)分子激光:每周治療2～3次,治療起始劑量及下一次治療劑量參考NB-UVB。

2.全身NB-UVB治療:適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)。每周治療2～3次,初始劑量及下次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB相同。光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好,累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受(平臺期)的出現(xiàn)有關(guān)。①如出現(xiàn)平臺期(連續(xù)照射20～30次后,無色素恢復(fù))應(yīng)停止治療,休息3～6個月,起始劑量以最小紅斑量開始;②在治療3個月無效應(yīng)停止治療;③只要有持續(xù)復(fù)色,光療可繼續(xù);④不建議進(jìn)行維持性光療;⑤快速進(jìn)展期,聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療,可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng),起始劑量＜70%的最小紅斑量。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型;面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。

3.光療的聯(lián)合治療:光療聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一療法。聯(lián)合治療主要有:光療+激素口服或外用;光療+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用;光療+口服中藥制劑;光療+維生素D3衍生物外用;光療+光敏劑外用;光療+移植治療;光療+口服抗氧化劑;光療+點(diǎn)陣激光治療;光療+皮膚磨削術(shù)等。

4.局部光化學(xué)療法及口服光化學(xué)療法:由于其療效并不優(yōu)于NB-UVB,不良反應(yīng)多,已被NB-UVB取代。

(三)移植治療:適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者(穩(wěn)定6個月以上),尤其適用于穩(wěn)定期的未定類型和節(jié)段型白癜風(fēng)患者,其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積,進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括:自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植等。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高療效。

(四)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑:包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時間連續(xù)應(yīng)用3～6個月,間歇應(yīng)用可更長,復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部。特殊部位如眶周可首選應(yīng)用,黏膜部位和生殖器部位也可使用［4］,無激素引起的不良反應(yīng),但要注意可引起局部感染如毛囊炎,痤瘡出現(xiàn)或加重等。

(五)維生素D3衍生物:外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白癜風(fēng),每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB-UVB、308 nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療。也可以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強(qiáng)NB-UVB治療白癜風(fēng)的療效。

(六)中醫(yī)中藥:分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期2個階段,形成與之相對應(yīng)的4個主要證型(風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證)。進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證,穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療進(jìn)展期以驅(qū)邪為主,疏風(fēng)清熱利濕,疏肝解郁;穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主,根據(jù)部位選擇相應(yīng)中藥。

(七)脫色治療:主要適用于白斑累及面積 ＞95%的患者。已證實對復(fù)色治療的各種方法抵抗,在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬,以避免日光損傷及復(fù)色。

1.脫色劑治療:20%氫醌單苯醚,每日2次外用,連用3～6周;也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏(對苯二酚單甲醚)。開始用10%濃度的脫色劑,以后每1～2個月逐漸增加濃度。每天兩次外用,先脫色曝光部位再脫色非曝光部位,1～3個月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收,身體涂藥后2～3 h禁止接觸他人皮膚。

2.激光治療:可選Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。

(八)遮蓋療法:用于暴露部位皮損,用含染料的化妝品涂搽白斑,使顏色接近周圍正常皮膚色澤。

(九)兒童白癜風(fēng):局限性白斑:＜2歲的兒童,可外用中效激素治療,間歇外用療法較為安全;＞2歲的兒童,可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于局限性兒童白癜風(fēng)的治療?？焖龠M(jìn)展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用小劑量激素口服治療,推薦口服潑尼松5～10 mg/d,連用2～3周。如有必要,可以在4～6周后再重復(fù)治療一次。

(十)輔助治療:應(yīng)避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力,特別是在進(jìn)展期。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢,解除顧慮、樹立信心、堅持治療。

注意:①本指南不能保證所有患者均取得滿意療效;②本指南并不包括白癜風(fēng)的所有治療方法;③白癜風(fēng)治療應(yīng)爭取確診后盡早治療,治療采取個性化的綜合療法。治療應(yīng)長期堅持,一個療程至少3個月以上;④某些藥物(如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏等)的藥物說明書中未包括對白癜風(fēng)的治療,但已有文獻(xiàn)證明這些藥物對白癜風(fēng)有效;⑤關(guān)于快速進(jìn)展期白癜風(fēng)患兒使用小劑量激素口服的治療方法,參考2005年第63屆美國皮膚科學(xué)會年會上Pear E.Grimes發(fā)表的白癜風(fēng)治療共識,結(jié)合專家臨床經(jīng)驗形成。

許愛娥執(zhí)筆

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2013-09-26)

(本文編輯:吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.024

執(zhí)筆者單位:310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科(許愛娥)

許愛娥,Email:xuaiehz@msn.com