蔣廷森 吳錦昌 陳宗證 周毅鋒 陳平川

斜臥-截石位輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效觀察

蔣廷森 吳錦昌 陳宗證 周毅鋒 陳平川

目的探討斜臥-截石位輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法回顧性分析98例輸尿管上段結(jié)石患者施行斜臥-截石位輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的臨床資料。結(jié)果手術(shù)時間28～83 min, 平均手術(shù)時間(45.9±5.7)min。98例中首次碎石成功率為90.8%(89/98)。2例因輸尿管管腔嚴重狹窄、1例因輸尿管扭曲嚴重改行開放手術(shù)。6例(6.1%)結(jié)石殘留, 結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療后結(jié)石排盡。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論斜臥-截石位經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點, 是治療輸尿管上段結(jié)石的一種安全、有效的方法。

斜臥-截石位；輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光

2013年6月～2014年2月, 中山市港口醫(yī)院采用斜臥-截石位輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療98例輸尿管上段結(jié)石,效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組98例為本科收治的輸尿管上段結(jié)石患者。其中, 男63例, 女35例, 年齡18～69歲, 平均年齡(47.8±8.4)歲。所有患者均有患側(cè)腎絞痛、肉眼血尿或鏡下血尿等典型癥狀, 并經(jīng)B超、CT、X線及(或)靜脈腎盂造影等檢查確診。均為單側(cè), 結(jié)石大小為0.8～2.1 cm, 且均在第4腰椎橫突上緣以上。曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療效果不佳者27例。

1.2治療方法 采用德國WOLf8/9.8或F6/7.5F輸尿管硬鏡和Wave light醫(yī)用鈥激光碎石機。手術(shù)當(dāng)日行術(shù)前定位攝片再次明確結(jié)石位置, 陰性結(jié)石采用B超或CT定位?；颊呷⌒迸P-截石位, 即患者先取膀胱截石位, 然后將患側(cè)腿架抬高, 對側(cè)腿架放低, 墊腋下墊, 患側(cè)臀部及軀體墊高45～60°,患側(cè)上肢懸吊至對側(cè)頭架固定。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉, 接好灌注泵及攝像頭并將輸尿管鏡出水口處接負壓吸引,然后消毒鋪無菌巾單輸尿管鏡直視下沿尿管進入膀胱。尋找到患者輸尿管開口后插入導(dǎo)絲, 灌注膀胱或手控間斷沖洗水?dāng)U張輸尿管開口, 用“上挑法”或“直入法”插入輸尿管開口,并在持續(xù)灌注下通過“旋轉(zhuǎn)”、“抖動”輸尿管鏡, 沿導(dǎo)絲逐步緩慢推進, 進入輸尿管后要盡量調(diào)低灌注壓或不用灌注泵而采用液體自身重力壓力沖洗以保持視野清晰而又要防止壓力過大將結(jié)石沖入腎盂, 如視野不清或結(jié)石向上移動則開啟輸尿管鏡出水口處接負壓吸引, 再輕啟沖水開關(guān)保持視野清晰碎石。在輸尿管鏡操作過程中, 動作需輕柔, 要重視導(dǎo)絲的作用, 視野不清楚或者不能明確管腔方向的時候, 要在導(dǎo)絲的指引下操作, 盡量將扭曲的輸尿管拉直, 以避免輸尿管損傷。找到結(jié)石后, 沿輸尿管鏡內(nèi)通道插入鈥激光光纖, 調(diào)節(jié)功率(設(shè)定為0.5～1.5 J/8～15 Hz)進行碎石。對于輸尿管息肉,也可使用鈥激光消融, 術(shù)畢退鏡, 留置雙J管及導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間28～83 min, 平均手術(shù)時間(45.9±5.7)min。98例中一次鈥激光碎凈結(jié)石89例, 首次成功率為90.8%。2例因輸尿管管腔嚴重狹窄、1例因輸尿管扭曲嚴重, 輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位而改行開放手術(shù)。6例(6.1%)復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留, 結(jié)石直徑3～5 mm, 手術(shù)2周后結(jié)合ESWL治療,結(jié)石完全排盡。接受治療的98例患者均未發(fā)生輸尿管穿孔、離斷、黏膜撕脫及術(shù)中出血等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)低熱5例(5.1%), 經(jīng)積極抗感染治療3～5 d后體溫恢復(fù)正常。9例(9.2%)術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿, 經(jīng)膀胱沖洗3 d后消失。術(shù)后隨訪6～12個月, B超或腹部平片顯示結(jié)石完全排出。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是臨床常見疾病, 其治療方法多種多樣,目前常用的方法有ESWL、輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RPLU)及開放手術(shù)等, 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及醫(yī)院的條件選擇最佳的治療方案。大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療可獲滿意療效, 其并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低。由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓的狀態(tài), 其周圍缺少有利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境, 粉碎的難度較大［1］。因此, ESWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)。對于復(fù)雜的結(jié)石, 如結(jié)石過大或包裹很緊, 體外碎石效果差, 常需聯(lián)合應(yīng)用ESWL與其他微創(chuàng)方式治療［2］。近年來,隨著腔內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展, 新型小口徑、半硬性和軟性輸尿管鏡的應(yīng)用, 與新型碎石設(shè)備如超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石的廣泛結(jié)合, 以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用, 極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。

自Bagley 等［3］(1995年)首次報道采用鈥激光治療泌尿系結(jié)石以來, 鈥激光用于泌尿系結(jié)石的治療得到了長足發(fā)展與廣泛應(yīng)用。鈥激光是一種以鈥元素為介質(zhì)激發(fā)的脈沖式激光, 波長為2100 nm, 其優(yōu)點是脈沖時間短( 0.25 ms), 瞬間功率大(10 kW), 組織穿透淺(＜0.5 mm)［4］。所產(chǎn)生的能量可以通過光纖進行傳導(dǎo), 光纖末端與結(jié)石表面的水被氣化, 形成微小氣泡, 將能量傳至結(jié)石, 使結(jié)石粉碎［5］。經(jīng)輸尿管鏡碎石成功的關(guān)鍵在于防止結(jié)石發(fā)生漂移, 以及碎石時對炎性息肉和狹窄部位的處理。而鈥激光的切割與燒灼作用能夠很好地解決炎性息肉與輸尿管狹窄。由于傳導(dǎo)光纖細小, 只需接觸結(jié)石表面, 對結(jié)石的沖擊力小, 可避免因大水流沖洗引起的結(jié)石漂移。此外, 鈥激光對輸尿管組織的損傷小, 出血少,少量沖洗便可保持術(shù)野清晰。而對于合并炎性息肉及輸尿管狹窄的患者, 采用鈥激光燒灼與狹窄處腔內(nèi)切開, 常規(guī)在術(shù)后留置雙J管, 可有效促進術(shù)后輸尿管的修復(fù), 防止血塊及碎石淤積, 保持輸尿管暢通, 保護腎功能。田良等［6］采用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結(jié)石的一期成功率達95.5%, 2例合并急性腎功能衰竭患者術(shù)后1周復(fù)查Cr、BUN均恢復(fù)正常。楊迎中等［7］采用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的首次成功率為91.07%, 5例結(jié)石殘留, 結(jié)合ESWL治療后結(jié)石排盡。本組98例中, 首次碎石成功率為90.8%, 未出現(xiàn)輸尿管穿孔、離斷、黏膜撕脫及術(shù)中出血等并發(fā)癥, 這與國內(nèi)學(xué)者報道的結(jié)果相似［7,8］。

傳統(tǒng)的膀胱截石位, 腎盞位置較腎盂低, 結(jié)石滑入腎盞則碎石失敗, 斜臥-截石位時腎盂處于腎內(nèi)低位結(jié)石不易滑入腎盞, 且腎盂與輸尿管上段的角度變小, 腎盂內(nèi)低位結(jié)石也在輸尿管鏡光纖工作范圍內(nèi), 改變了膀胱截石位時腎盂內(nèi)碎石存在盲區(qū), 同時輸尿管鏡調(diào)低沖水壓力機接上負壓吸引可以減少結(jié)石上移的機會, 提高了手術(shù)成功率。

輸尿管鏡下鈥激光碎石是治療輸尿管結(jié)石有效的微創(chuàng)技術(shù), 但其可能發(fā)生的各種并發(fā)癥也應(yīng)引起手術(shù)者的重視。常見的術(shù)中并發(fā)癥有輸尿管穿孔、輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管離斷及術(shù)中出血等。術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后出血、術(shù)后感染、腰痛、輸尿管狹窄、尿外滲和腎周積液等［9］。本組術(shù)后出現(xiàn)低熱5例, 9例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿, 經(jīng)積極處理后癥狀消失, 未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。作者的體會是,完善的術(shù)前準備, 輕柔而熟練的操作技巧, 以及術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管能有效預(yù)防和治療各種并發(fā)癥, 如遇特殊情況早期及時而果斷地終止手術(shù), 改行開放或腔鏡下手術(shù)可以避免其他更為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述, 斜臥-截石位輸尿管鏡鈥激光碎石具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點, 可作為輸尿管上段結(jié)石首選的治療方法之一。

［1］ 龐自立, 肖傳國, 曾甫清, 等.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較.中華泌尿外科雜志, 2004, 25(10):691-693.

［2］ 楊培剛.輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果比較.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 38(8):969-971.

［3］ Bagley D, Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract.Tech Urol, 1995, 1(1):25-30.

［4］ Vejdani K, Eisner BH, Pengune W, et al.Effect of laser insult on devices used to prevent stong r etropulsion during ureteroscopic lithotripsy.J Endourol, 2009, 23(2):249-251.

［5］ 熊林, 鄒茜, 余書勇, 等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石120例.中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(5):533-535.

［6］ 田良, 唐金娥, 王永德.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石療效觀察(附157例報告).臨床泌尿外科雜志, 2013, 28(3):180-181.

［7］ 楊迎中, 劉彥斌.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石療效分析.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 24(2):27-29.

［8］ 彭偉, 李輝明, 王進, 等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石106例臨床分析.中國臨床研究, 2013, 26(12):1335-1336.

［9］ 夏術(shù)階.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013:164-169.

Curative effect observation of recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi

JIANG Ting-sen, WU Jin-chang, CHEN Zong-zheng, et al.

Department of Surgery, Zhongshan City Gangkou Hospital, Zhongshan 528447, China

ObjectiveTo explore the clinical effect of recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.MethodsA retrospectively analysis was made on the clinical data of 98 upper ureteral calculi patients, who underwent recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy.ResultsThe operation times were 28～83 min, with an average time of (45.9±5.7) min.Among the 98 cases, the first time success rate of lithotripsy was 90.8% (89/98).Open operations were applied, instead of lithotripsy, on 2 cases with severe ureteral lumen stenosis and 1 case with severe ureteral distortion.There were 6 cases (6.1%) with residual calculi, which were completely cleared by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).No severe complications occurred.ConclusionThe method of recumbent-lithotomy position ureteroscopic holmium laser lithotripsy has the advantages of small trauma, simple operation, precise effect, and quick recovery.It is a safe and effective treatment of upper ureteral calculi.

Recumbent-lithotomy position; Ureteral calculi; Ureteroscope; Holmium laser

2014-09-03］

528447 中山市港口醫(yī)院外科