宋寶明 李芳 李旭忠 顏勇 周聯(lián)明 單遠(yuǎn)洲 張學(xué)利

(1.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)院普外科，上海 201400;2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201499)

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，肝外膽管結(jié)石的治療方式也在不斷改變，傳統(tǒng)的開腹膽道探查取石術(shù)日漸減少。然而，急性結(jié)石性膽管炎的內(nèi)鏡治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尚未廣泛開展［1］。本研究對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)處理急性膽管炎狀態(tài)下的膽道結(jié)石的臨床效果進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年10月—2013年9月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院收治的需要急診處理的急性膽管炎合并膽管結(jié)石患者103例，其中64例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和腹腔鏡輔助的電子膽道鏡膽道探查取石術(shù)(L組);39例先行ERCP十二指腸乳頭擴(kuò)張或切開取石術(shù)，置管膽道引流，觀察3～7 d，再擇期行LC(E組)。L組64例，其中男性35例，女性29例;年齡23～76歲，平均年齡56.8歲;E組39例，其中男性22例，女性17例;年齡30～79歲，平均年齡61.3歲。兩組患者本次發(fā)作均在72 h以內(nèi)，既往有膽管炎發(fā)作史的患者術(shù)前3個月內(nèi)無發(fā)作;患者均無消化道手術(shù)史，無嚴(yán)重肝硬化門脈高壓史;除外膽管結(jié)石為充滿型、泥沙型以及結(jié)石大于2 cm的患者。兩組患者性別、年齡、術(shù)前肝功能指標(biāo)、結(jié)石數(shù)量及結(jié)石大小等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 L組患者采用4孔法或3孔加肝臟吊帶法操作，右肋緣下鎖骨中線孔為主操作孔，臍上為置鏡孔;由膽囊底部開始分離直至Calot三角，處理膽囊動脈，離斷膽囊管與否以操作是否受影響而定;穿刺證實(shí)膽管后切開其前壁約1 cm，經(jīng)電子膽道鏡以取石鉗或網(wǎng)籃取出結(jié)石，對嵌于Oddi’s括約肌的結(jié)石以活檢鉗咬碎取出，觀察Oddi’s括約肌的水腫或瘢痕情況，如無明顯水腫或瘢痕，可直接以4-0可吸收縫線縫合膽管切口，其他情況下則放置T型管;所有患者均放置負(fù)壓引流管;對于滲血或水腫粘連嚴(yán)重的患者應(yīng)及時行開腹手術(shù)。E組患者根據(jù)結(jié)石具體情況行內(nèi)鏡下括約肌擴(kuò)張或切開取石術(shù)，根據(jù)Oddi’s括約肌的水腫或瘢痕情況決定是否放置膽道引流管;術(shù)后2～3個月再行LC術(shù);對于因乳頭切開出血、水腫嚴(yán)重而尋找乳頭困難等患者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)行常規(guī)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩種手術(shù)操作的成功率，兩組患者的住院時間、住院費(fèi)用及手術(shù)并發(fā)癥(包括膽道出血、消化道瘺、膽道感染及膽源性胰腺炎等)的發(fā)生率。術(shù)后1個月B超隨訪，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，定為結(jié)石殘留;術(shù)后1個月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，而術(shù)后3個月后發(fā)現(xiàn)者定為復(fù)發(fā)。比較兩組的結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料采用表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用校正卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍住院期觀察指標(biāo)比較 L組中滲血嚴(yán)重患者1例，結(jié)石嵌頓于Oddi’s括約肌無法取出而中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)1例，成功率96.25%;E組中乳頭切開過度形成穿孔1例，出血較多1例，乳頭水腫同時結(jié)石較大無法取出結(jié)石1例，無法尋及乳頭而改行開腹手術(shù)1例，成功率89.74%;兩組成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。L組及E組患者平均住院時間為(9.6 ±0.9)d 和(8.3 ±0.7)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);L組及E組平均住院費(fèi)用分別為(1.92 ±0.27)萬元和(2.97 ±0.66)萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組出院后觀察指標(biāo)比較 術(shù)后1個月B超隨訪，L組和E組分別發(fā)現(xiàn)1例和3例患者膽道殘留結(jié)石，殘留率分別為1.56%和7.69%。術(shù)后3個月、6個月及1年分別隨訪，L組患者中有1例結(jié)石復(fù)發(fā)，E組中有2例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為1.56%和5.13%。兩組結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 L組患者中1例輕度膽道出血，對癥處理后出血得到控制，另1例出現(xiàn)輕度膽漏，無腹膜炎體征，經(jīng)有效引流后痊愈。E組中有1例因乳頭切開過度形成穿孔、1例膽道出血、1例術(shù)后發(fā)生膽源性胰腺炎及1例術(shù)后逆行膽道感染;兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.12%和10.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的手術(shù)已廣泛開展，但在膽道解剖異常、多次膽道手術(shù)所致腹腔粘連、心肺功能差、膽道狹窄、肝外膽道多發(fā)巨大結(jié)石或巨大鑄型結(jié)石、肝硬化門靜脈高壓、膽道腫瘤等方面應(yīng)用受限;同時對膽總管內(nèi)徑、結(jié)石大小和數(shù)量也有要求，如膽管直徑≥10 mm、結(jié)石直徑≤1.0 cm 等［2］。關(guān)于內(nèi)鏡下治療急性膽管炎合并肝外膽管結(jié)石的研究尚不多見，可能原因有:膽道感染和氣腹?fàn)顟B(tài)可能會造成感染播散或細(xì)菌入血;炎性反應(yīng)狀態(tài)下滲血或出血會影響手術(shù);是否易發(fā)生膽漏、膽管損傷、膽源性胰腺炎，手術(shù)難度較大等。

本研究采用免氣腹技術(shù)輔以低壓氣腹，氣腹壓力控制在10 cm水柱以下，所有患者未發(fā)生感染播散;患者的發(fā)病均在72 h以內(nèi)，手術(shù)中僅少數(shù)患者有一定粘連但并未對操作造成影響;切開膽管壁時適當(dāng)應(yīng)用低壓電凝以控制出血或滲血，必要時縫合止血，在L組64例患者中僅1例發(fā)生術(shù)后膽道出血，對癥處理后出血得到控制，未輸血。對于Calot三角水腫或粘連較重的患者，先行打開膽管，置入膽道鏡后再行膽囊切除術(shù)，由于膽道鏡及強(qiáng)光源的存在，故未發(fā)生肝外膽管損傷。由于膽管壁水腫增厚，在大部分患者中縫合變得相對容易，有2例發(fā)生術(shù)后膽漏，經(jīng)有效引流后痊愈，均無腹膜炎體征。L組中無消化道穿孔或膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽道探查術(shù)還有以下優(yōu)點(diǎn):設(shè)備價格相對較低;一次性手術(shù)，減少了ERCP的費(fèi)用，且所有患者都不需經(jīng)鼻膽管對膽胰管減壓引流，本研究中，L組患者的費(fèi)用明顯低于E組;借助高清設(shè)備，手術(shù)野更清晰，不易殘留結(jié)石，本研究中L組僅1例患者發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石，殘留結(jié)石順利經(jīng)T管的竇道取出;腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽道探查術(shù)可以最大程度地保護(hù)乳頭結(jié)構(gòu)的完整，避免Oddi’s括約肌被損傷，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還可以避免術(shù)后的膽道逆行感染及結(jié)石復(fù)發(fā)等，本研究中L組未出現(xiàn)膽道逆行感染，僅1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)結(jié)石。

在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查術(shù)出現(xiàn)前，改變傳統(tǒng)手術(shù)治療急性膽管炎模式的是經(jīng)ERCP取石術(shù)，較多學(xué)者采用二步法處理，即先經(jīng)ERCP行十二指腸乳頭擴(kuò)張術(shù)或EST取出結(jié)石，根據(jù)具體情況留置或不留置鼻膽管行膽道減壓引流，確認(rèn)患者無并發(fā)癥后再行LC術(shù)［3］。二步法處理不需要切開膽管，手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、時間短，對患者的心肺功能影響小，相對安全，在急診情況下也可進(jìn)行，很大程度上改變了傳統(tǒng)手術(shù)模式。但是，該方法也存在缺陷和不足:設(shè)備較昂貴，不易普及;技術(shù)要求較高，成功率受限，尤其是乳頭有水腫時對技術(shù)要求更高;許多急性膽管炎患者因十二指腸乳頭結(jié)石卡壓造成乳頭水腫，擴(kuò)張效果較差;僅對小結(jié)石有效，稍大結(jié)石即需行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)，結(jié)石較多時反復(fù)操作易致胰腺炎。本研究中發(fā)生消化道穿孔、膽道出血及術(shù)后胰腺炎各1例。1例患者出現(xiàn)乳頭括約肌切開后的瘢痕性狹窄，反復(fù)發(fā)生逆行性膽道感染，E組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于L組。此外，由于是分次手術(shù)，患者在等待LC期間或LC術(shù)中均有可能發(fā)生膽囊管結(jié)石進(jìn)入膽管而形成殘留結(jié)石，需經(jīng)再次內(nèi)鏡手術(shù)取出;十二指腸乳頭括約肌切開后的瘢痕及反復(fù)發(fā)生的逆行性膽道感染均可能導(dǎo)致膽道結(jié)石再發(fā);對于高位尤其是左右肝管以上的結(jié)石，經(jīng)ERCP處理仍較困難，但對低位結(jié)石處理相對容易。

綜上所述，對急性膽管炎，直接經(jīng)ERCP行乳頭擴(kuò)張術(shù)或切開取石術(shù)要慎重，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽道探查術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、膽道殘留結(jié)石及結(jié)石復(fù)發(fā)等方面優(yōu)于前者，但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)。因此建議先行經(jīng)ERCP置膽道引流管或一次性處理較小結(jié)石，對多發(fā)結(jié)石、高低位混合結(jié)石等情況僅行膽道引流，待炎性反應(yīng)控制后再行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的膽道探查術(shù)。

［1］Bora K，Servet K，Gokhan A，et al.Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis:a prospective randomized study［J］.Am J Surg，2013，206(4):457-463.

［2］陳盛，鄭江華，區(qū)應(yīng)亮，等.兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(11):1213-1215.

［3］Zang JF，Zhang C，Gao JY，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy during the same session:feasibility and safety ［J］.World J Gastroenterol，2013，19(36):6093-6097.