龔解其 嚴(yán)斌 陳偉新 沈衛(wèi)星

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院肝膽外科，上海 201700)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前開展次數(shù)最多、最普及、最成熟的腹腔鏡手術(shù)，但也是手術(shù)難度最大、潛在風(fēng)險最高、手術(shù)預(yù)見性最差的腹腔鏡手術(shù)［1］。如果不能仔細(xì)辨認(rèn)LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝外膽管的解剖變異，尤其是膽囊管的解剖變異，將造成嚴(yán)重的后果。本研究回顧分析了近年來在我院行LC的4652例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)膽囊管解剖變異34例，現(xiàn)就LC術(shù)中如何診斷及處理膽囊管解剖變異、減少術(shù)后并發(fā)癥，報告如下。

1 資料與方法

1999年1月—2013年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院行LC的4652例患者中，膽囊管發(fā)生解剖變異34例(0.73%)，其中膽囊管異常粗、短11例，高位匯入右肝管7例，低位匯入肝總管下端6例，從肝總管前方繞至左側(cè)匯入肝總管1例，與肝總管并行一段后匯入膽總管3例，Mrizzi綜合征4例，內(nèi)臟反位2例。

2 結(jié) 果

34例膽囊管解剖變異患者中22例成功行LC，12例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)，其中膽囊管解剖不清3例，術(shù)中證實為Mrizzi綜合征。34例中9例發(fā)生并發(fā)癥，其中肝右支膽管電灼傷1例，肝總管損傷1例，均為針尖樣損傷、膽漏，行膽管縫合后，放置引流管，肝右支膽管損傷修補術(shù)后又出現(xiàn)膽漏，放置鼻膽管引流，3周后膽漏消失;1例肝總管損傷行膽管縫合后，放置引流管;肝總管橫斷傷6例，術(shù)中證實4例，行膽管端端吻合，2例術(shù)后出現(xiàn)膽漏并經(jīng)磁共振胰膽管成像檢查(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)證實膽管損傷，后行膽管空腸Roux-en-Y吻合，經(jīng)處理后恢復(fù)良好。全部患者隨訪2年，均未發(fā)生膽管狹窄、膽管結(jié)石等遠期并發(fā)癥。

3 討 論

肝外膽管損傷是LC術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而膽囊管解剖變異是造成肝外膽管損傷的主要原因。本研究中34例膽囊管解剖變異患者中發(fā)生并發(fā)癥9例，均為膽管損傷，經(jīng)處理后恢復(fù)良好，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。9例發(fā)生膽管損傷患者中，5例膽囊管異常粗、短，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，提拉膽囊，造成肝總管損傷，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)開腹后發(fā)現(xiàn)肝總管鉗夾損傷;1例因膽囊管高位匯入右肝管，分離時造成肝右支膽管損傷;2例為膽囊管低位匯入肝總管，造成肝總管橫斷傷;1例患者膽囊管與肝總管平行一段后匯入膽總管，分離時造成肝總管橫斷傷。

綜合臨床分析，出現(xiàn)膽管損傷的患者的共同特點是:(1)患者多有結(jié)石伴慢性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作，局部組織多粘連或充血水腫。解剖關(guān)系不清，加之分離過程中出血使各管道的辨認(rèn)更加困難;(2)膽囊牽拉方法欠妥，過度牽引或牽引不足均可導(dǎo)致“膽總管、膽囊管、肝右膽管”的關(guān)系發(fā)生改變，造成膽管誤辨;(3)膽囊三角變形或消失。

LC術(shù)中應(yīng)重視膽囊管解剖變異，嚴(yán)格遵守操作原則和步驟，總結(jié)為以下幾點:(1)術(shù)中清楚顯示膽囊三角后，緊貼膽囊壺腹部分離膽囊管，將膽囊三角分離清楚，顯露出膽總管、肝管、膽囊管及膽囊動脈，在未確認(rèn)膽管關(guān)系之前，不要輕易鉗夾切斷或結(jié)扎任何管狀組織。術(shù)中應(yīng)貼近壺腹側(cè)施夾以免損傷膽總管，處理膽囊管應(yīng)在無張力情況下完成，避免牽拉膽管成角，避免提起、鉗夾膽總管時損傷膽總管，本研究7例膽囊管異常粗、短患者應(yīng)用此方法后均避免了損傷膽管。此外，膽囊動脈不因膽囊管位置變化而變化，LC術(shù)中不能以膽囊動脈作為參照來判斷相鄰管道為膽囊頸管，要清楚顯示膽囊三角后，正確處理右肝管、肝總管、膽囊管的關(guān)系;(2)急性炎性反應(yīng)使膽囊三角充血水腫，膽囊頸管與肝外膽管粘連，此時不宜一味地去尋找膽囊頸部與肝外膽管間隙，可用分離鉗在膽囊頸部水腫疏松的漿膜下分離至膽囊頸管，再辨認(rèn)肝總管與膽囊頸管之間的關(guān)系，以免損傷肝外膽道。膽囊三角區(qū)內(nèi)側(cè)常有副肝管或迷走膽管、肝右支膽管從中穿行，避免向內(nèi)過多解剖，避免對這些膽管的分離，以避免損傷。本研究中有1例在分離過程中向內(nèi)過多解剖，造成肝右支膽管的損傷。術(shù)中分離膽囊三角，除膽囊管、膽囊動脈外，不隨意切斷任何途經(jīng)膽囊三角的管道，避免損傷匯入右肝管、肝總管、膽總管之副肝管。分離和游離各管道時應(yīng)少量鉤起組織并電凝切斷，以閉塞纖細(xì)的副肝管。若膽囊三角解剖不清晰，可采取鈍性分離方法，沖洗棒刮吸法有時可獲得滿意的效果。發(fā)現(xiàn)或疑似膽管異常、無十分把握時，可經(jīng)膽囊管行膽道造影［2］;(3)如膽囊解剖困難可適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開腹指征。如膽囊三角解剖不清或“冰凍三角”膽囊萎縮、粘連，或者不明膽道，中轉(zhuǎn)手術(shù)有可能降低損傷膽道和變異膽管的機率。本研究34例膽囊管解剖變異患者中，膽囊管解剖不清3例，行開腹膽囊切除術(shù)，證實為Mrizzi綜合征。

本研究9例發(fā)生膽管損傷患者中7例均于術(shù)中妥善處理，恢復(fù)良好。術(shù)中膽管損傷處理以保持膽道正常生理功能的對端吻合為最佳。端端吻合條件為吻合口無張力，局部炎性反應(yīng)輕，需T管支撐引流。如膽管缺損大于1.5 cm，若不能松解膽管，吻合有張力時，應(yīng)考慮行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，吻合時必須注意吻合口無張力，吻合口足夠大，黏膜對黏膜，放置膽道支撐的時間為9個月～1年。若48 h內(nèi)未修復(fù)者，患者腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)重，可先行近端膽管引流及腹腔充分引流，待炎性反應(yīng)消退(4周)后再行膽管修復(fù)及重建手術(shù)，重建時根據(jù)具體情況行相應(yīng)手術(shù)［3］。

總之，預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵在于嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，精細(xì)解剖膽囊三角，提高對肝外膽管解剖變異的認(rèn)識;在切斷或置血管夾前，應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)膽囊三角的解剖，及時辨認(rèn)各管道的關(guān)系。

［1］王慶，秦明放，勾承月，等.萬例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析(附156例報告)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6):488-489.

［2］鄭和鳴，蔡秀軍，李立波，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右副肝管及右肝管損傷的預(yù)防及處理［J］.中華普通外科雜志，2010，25(5):363-366.

［3］Traverso LW.Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2006，20(11):1659-1661.