張兆玉，張兆錦

(1.武威職業(yè)學(xué)院，甘肅 武威733000;2.武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威733000)

哮喘是一種氣道慢性炎癥，通常以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)引起為主。炎性反應(yīng)可使易感人群產(chǎn)生不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀，常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為咳嗽、呼吸氣促、咳痰、胸悶、喘氣，甚者可見(jiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療哮喘的研究無(wú)較大的突破，由于哮喘隨季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，抗生素及激素使用帶來(lái)的副作用也日益突出，給患者帶來(lái)困擾。中醫(yī)治療哮喘效果顯著，尤其冬病夏治，減輕或減少了哮喘的發(fā)生，值得臨床推廣?！秱摗芬粫?shū)中對(duì)不同原因所致的咳喘有精辟的論述和行之有效的治法?，F(xiàn)將咳喘在《傷寒論》中的證治探析如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療哮喘概述

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療哮喘根據(jù)其發(fā)病輕重緩急程度，采用不同的方法，其主要使用的方法為。①解痙平喘:氨茶堿0.25 g 加入25 mg/L 或50 mg/L 葡萄糖注射液20 ～40 mL 中，靜脈推注10 min 以上，經(jīng)過(guò)30 min ～1 h 后，50 mg/L 葡萄糖注射液中加入氨茶堿1 mg/(d·g)，進(jìn)行靜脈滴注，每日氨茶堿總量不超過(guò)1 ～1.5 g。②激素的運(yùn)用:病情嚴(yán)重者可先在25 mg/L 或50 mg/L 葡萄糖注射液中加入200 ～300 mg琥珀酸鈉氫化可的松，靜脈滴注，效應(yīng)期為3 ～7 d。第7 天哮喘可緩解，去除靜滴前1 d 宜先晨起頓服潑尼松30 mg，以后根據(jù)病情逐漸撤除每晨頓服量，亦可用激素氣霧劑輔助撤除口服量［2］。③抗感染:嚴(yán)重的哮喘發(fā)作患者，一般是由于病毒感染后繼發(fā)了細(xì)菌感染。通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)明確有細(xì)菌感染后，應(yīng)選用抗生素治療;部分患者無(wú)法確定或者年老體弱者，均可選用抗生素。④祛痰:祛痰可以改善哮喘癥狀，不宜咯出的黏稠痰液是哮喘惡化的原因之一。臨床上使用抗炎平喘藥及霧化器霧化，痰液大多可自行消散或咳出，以減輕病情［3］。⑤吸氧:當(dāng)PaO2低于6.67 kPa、氧飽和度低于70%可發(fā)生紫紺，為給氧指征;無(wú)紫紺者，一般不需要給氧。

2 中醫(yī)治療咳喘六法

2.1 汗 法

2.1.1 發(fā)汗解表、宣肺平喘

《傷寒論》35 條曰:“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！保?］傷寒此證為外感表證，風(fēng)寒束肺，肺氣不宣，風(fēng)寒之邪外襲肌表，使衛(wèi)陽(yáng)被遏，腠理閉塞，營(yíng)陰郁滯，經(jīng)脈不通，故見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、頭身痛。肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，寒邪外束于表，影響肺氣的宣肅下行，則上逆為喘。治宜發(fā)汗解表、宣肺平喘。臨床以惡寒發(fā)熱、無(wú)寒而喘、脈浮緊為辨證要點(diǎn)。

2.1.2 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、降氣平喘

《傷寒論》19 條曰:“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”［4］43 條曰:“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚樸杏仁湯主之。”［4］此2 條都為外感表虛的喘證。19 條平素患有喘疾，又感外邪的太陽(yáng)中風(fēng)證，風(fēng)寒之邪，外束肌表，上壅于肺，致肺氣不利，誘發(fā)喘息。43 條則為外感傷寒表證誤治誤下，肺氣上逆，發(fā)為喘證。兩者發(fā)病原因雖有不同，但證候病機(jī)相同，故治法相同，以風(fēng)寒表虛證兼咳、喘者為宜，必見(jiàn)汗出惡風(fēng)。

2.1.3 外解風(fēng)寒、內(nèi)化水飲

《傷寒論》40 條曰:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！保?］41 條曰:“傷寒心下有水氣，咳而微喘、發(fā)熱不渴，小青龍湯主之?！保?］小青龍湯為治療外感風(fēng)寒、寒飲內(nèi)停喘咳的常用方。風(fēng)寒束表，皮毛閉塞，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、身體疼痛。素有水飲之人，一旦感受外邪，每致表寒引動(dòng)內(nèi)飲，故以小青龍湯解表化飲、止咳平喘。方中藥量視患者體質(zhì)強(qiáng)弱酌定劑量。

2.2 吐 法

《傷寒論》171 條曰:“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”［4］主治痰涎宿食，壅滯胸脘證。癥見(jiàn)胸中痞硬，懊不安，氣上沖咽喉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“其高者，因而越之。”病在上焦，應(yīng)以吐法來(lái)祛除外邪。邪氣一去，上焦通，中焦暢，病自愈。

2.3 下 法

2.3.1 峻下熱結(jié)

《傷寒論》213 條曰:“陽(yáng)明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！保?］陽(yáng)明腑實(shí)證，言腹?jié)M痛，腹?jié)M而喘，腹中轉(zhuǎn)矢氣。由于實(shí)熱與積滯互結(jié)，濁氣壅塞，腑氣不通，故大便秘結(jié)、矢氣、脘腹痞滿疼痛;里熱消灼津液，糟粕結(jié)聚，燥糞積于腸中，故腹痛硬滿而拒按;熱邪盛于里，上擾心神，故見(jiàn)譫語(yǔ)。四肢稟氣于陽(yáng)明，陽(yáng)明里熱熾盛，蒸迫津液外泄，則手足濈然汗出;肺與大腸相表里，大腸氣機(jī)不降，肺氣上逆，出現(xiàn)短氣、喘等癥。治療使腑氣通，肺氣降，短氣、喘等癥方可痊愈。

2.3.2 瀉熱逐水

《傷寒論》138 條曰:“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)……醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！保?］大結(jié)胸證由邪氣與陽(yáng)氣互結(jié)，不能分解，氣不通，壅于心下，為硬為痛，是邪正結(jié)于胸中，非虛煩膈實(shí)之所同，與胸中素蓄之水飲結(jié)成，縱有客氣上干至于動(dòng)膈，肺氣通降不利，則發(fā)喘證，以大陷胸湯逐水瀉熱，邪去正安，則肺氣通利，氣喘之癥自除。

2.3.3 攻逐水飲

2.4 和 法

2.4.1 和解少陽(yáng)

《傷寒論》63 條曰:“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘……心煩喜嘔……或咳者，與小柴胡湯主之?！保?］后注曰:“若咳者，加五味子半升、干姜二兩?！保?］程郊倩曰:“咳者，半表之寒湊入于肺，故去參棗，加五味子，易生姜為干姜，以溫之?！保?］尤在涇曰:“咳者，肺寒氣逆也。故加五味子之酸以收逆氣，干姜之溫以卻肺寒，參棗甘壅不利于逆，生姜之辛，亦惡其散爾?！?《傷寒貫珠集》)［6］因此，傷寒邪在少陽(yáng)，小柴胡湯和解少陽(yáng)治之，可使邪氣得解，少陽(yáng)得和，上焦得通，津液得下，胃氣得和，有汗出熱解之功效。少陽(yáng)為表里陰陽(yáng)順接之樞紐，掌內(nèi)外出入之途，司上下升降之機(jī)。凡邪氣侵犯少陽(yáng)，使少陽(yáng)經(jīng)腑同病，可致肝膽疏泄不利，氣機(jī)不舒，氣血津液不行，內(nèi)外上下不通，諸病生焉，肺寒氣逆咳嗽，和解少陽(yáng)，溫肺止咳治之。

2.4.2 疏肝解郁

《傷寒論》318 條曰:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！保?］方后注曰:“咳者，加五味子、干姜?！北咀C主要為肝氣郁結(jié)，加上肺寒，木不疏金，金氣不降，肺寒肝氣氣逆，佐以干姜溫上焦之陽(yáng)，五味子溫肺止咳，四逆散疏肝解郁，咳喘可治之。

2.5 溫 法

2.5.1 溫陽(yáng)利水

《傷寒論》316 條曰:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！保?］本證為陽(yáng)虛水泛，少陰陽(yáng)虛，水氣不化。若水氣上逆犯肺，則見(jiàn)咳喘等癥狀。腎陽(yáng)虛，聚水從其類(lèi)。終至水寒之邪由下而上，由內(nèi)至外，浩浩乎泛濫成災(zāi)，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘。以真武湯溫陽(yáng)利水，腎陽(yáng)復(fù)，水之下源已通，水氣則除，上源則治，咳喘病證則消。

2.5.2 溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕

《傷寒論》180 條曰:“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩痛，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”［4］本條文屬風(fēng)則衛(wèi)傷，濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)濕相搏，兩邪亂經(jīng)，濕勝則水氣不行、小便不利，或身微腫。濕氣內(nèi)搏，水氣上犯，上逆至肺，肺氣不宣，出現(xiàn)短氣、咳喘等癥狀。

2.6 清 法

2.6.1 清宣肺熱

《傷寒論》98 條曰:“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”［4］以上是發(fā)汗太過(guò)或誤治后，外感邪氣化熱，熱邪壅遏于肺，肺失宣降，故喘。論中“無(wú)大熱”之喘治宜宣肺而不助熱，清肺而不留邪，使肺氣肅降有權(quán)，喘急可平，故用麻黃杏仁甘草石膏湯。

2.6.2 清熱止痢、兼以解表

《傷寒論》34 條曰:“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！保?］本條文為太陽(yáng)病表證尚在，醫(yī)反誤下，邪入陽(yáng)明之腑，其汗外越，氣上奔則喘，下陷則利，故舍桂枝而用葛根，專(zhuān)治陽(yáng)明之表，加芩、連以清里熱、甘草以調(diào)胃氣，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。用葛根黃芩黃連湯，清熱止利，兼以解表，腸熱得清，氣喘亦可得愈。

3 小 結(jié)

咳喘屬于中醫(yī)學(xué)的一個(gè)病證，五臟六腑皆可引起喘，非獨(dú)肺也。在臨床上需要把握主證，不可把兼證作為辨證的主線;否則舍本求末，將會(huì)影響治療效果。仲景在《金匱要略》一書(shū)中對(duì)咳喘病的治療也有很多論述，因很多學(xué)者討論諸多，故本文僅討論了《傷寒論》對(duì)咳喘的治法。筆者認(rèn)為:要真正理解仲景治療咳喘的完整辨證論治體系，必須將《傷寒論》《金匱要略》對(duì)咳喘病的條文結(jié)合起來(lái)，才能不致于有所偏廢。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及教育和管理方案)［J］.中華哮喘雜志:電子版，2008，2(1):3 -12.

［2］葉曉芬，蔡映云，呂遷洲. 支氣管哮喘的霧化吸入治療［J］.上海醫(yī)藥，2009，30(4):45 -46.

［3］Belvisi MG，Hele DJ. Soft steroids:a new approach to the treatment of inflammatory airways disease［J］.Puhn Pharmacol Ther，2003，16(6):321 -325.

［4］張仲景.傷寒論［M］. 楊鵬舉，楊延巍，整理. 北京:學(xué)苑出版社，2007.

［5］程應(yīng)旄.傷寒論后條辨［M］. 北京:學(xué)苑出版社，2001.

［6］尤在涇.傷寒貫珠集［M］. 楊世民，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.