王世杰

吉林省磐石市醫(yī)院急診科，吉林磐石 132300

DCS（損傷控制外科技術(shù)），是由Rotondo等于1993年提出的外科救治原則[1]。在臨床外科治療中，DCS是一種新型治療理念，是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人提出的分階段治療策略，為的是減輕因嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙、低溫等因素引起的不可逆性病理損害，最終達(dá)到救命、保肢、控制污染、防止生理潛能耗竭，為確定性手術(shù)爭取時間的目的[2]。最近幾年，國內(nèi)外專家學(xué)者對損傷控制外科在嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注，我院在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救工作中，引入了損傷控制外科技術(shù)，并取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年3月—2014年3月收治的110例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者作為DCS組，所有患者均符合損傷控制外科技術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：大量失血，輸血量預(yù)計＞10單位；內(nèi)臟腫脹嚴(yán)重，無法關(guān)閉腹腔；復(fù)蘇過程中，循環(huán)不穩(wěn)定；有嚴(yán)重凝血障礙，PTT（促凝血酶原激酶時間）大于50 s，PT（凝血酶原時間）大于 16 s；酸中毒，pH值低于7.3。其中男76例，女34例，年齡在16～72歲之間，平均（35.9±3.8）歲，32例為腹部開放傷，78例為腹部閉合傷。損傷部位數(shù)：2處者50例，3處者37例，≥4處者23例。39例合并腹部外創(chuàng)傷，包括四肢骨折、腦外傷及胸外傷，設(shè)為觀察組。另選取我院同期收治的80例一般腹部創(chuàng)傷患者作為對照組，男51例，女29例，年齡在 17～70 歲之間，平均（36.1±4.0）歲，21 例為腹部開放傷，59例為腹部閉合傷，本組患者均不滿足DCS入組標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組在入院后，進(jìn)行病情探查，明確病情后，即行確定性手術(shù)。觀察組患者均實(shí)施損傷控制外科手術(shù)，具體方法如下。

1.2.1 迅速控制出血及腹腔感染 患者在發(fā)生嚴(yán)重腹部損傷后，會大量失血，迅速止血的損傷控制外科技術(shù)的首要環(huán)節(jié)。對于出血點(diǎn)明確者，予以結(jié)扎止血，若無法縫扎、結(jié)扎止血，則要采取臨時支架再通、血管介入栓塞、肝氣囊導(dǎo)管填塞、填塞止血等間接止血法。在出血得到有效控制后，需要清除糞便、消化液等異物，以免腹腔在糞便、消化液等的持續(xù)污染下引發(fā)感染。腹腔感染控制最為有效而快速的方法就是迅速將空腔器官破口關(guān)閉，這是因?yàn)槟c管等器官長時間暴露在外，會造成黏膜干燥、體液及蛋白流失，從而引發(fā)多種并發(fā)癥。

1.2.2 臨時關(guān)閉腹腔 臨時關(guān)閉腹腔可有效避免腹膜回縮、減輕臟器粘連，為延遲性關(guān)腹奠定良好基礎(chǔ)。臨時關(guān)腹可選用VAFC（負(fù)壓輔助筋膜）技術(shù)，如果硬件條件不允許，則可采用連續(xù)縫合或使用多把巾鉗鉗夾關(guān)腹，在緊急情況下，還可剪開塑料輸液袋進(jìn)行包扎、覆蓋。

1.2.3 重癥監(jiān)護(hù) 在腹腔污染、出血均得到有效控制后，將病人送入ICU（重癥監(jiān)護(hù)室），持續(xù)監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇。重點(diǎn)處理酸中毒、凝血功能障礙、低體溫（創(chuàng)傷三聯(lián)征），具體措施包括糾正代謝紊亂、保護(hù)胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環(huán)，阻斷三聯(lián)征級聯(lián)反應(yīng)，等等。

1.2.4 實(shí)施確定性手術(shù) 進(jìn)行ICU復(fù)蘇的目的是提高二次手術(shù)成功率。經(jīng)復(fù)蘇治療，患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，行確定性手術(shù)，以重建消化道、血管，清除填塞，并進(jìn)行腹腔探查，避免發(fā)生損傷遺漏。針對腸管水腫、腹部缺損嚴(yán)重而無法關(guān)腹者，要持續(xù)進(jìn)行暫時性關(guān)腹，待患者病情有所改善后，再采用植皮、二期縫合、拉攏腹壁切口等方法正常關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行復(fù)蘇治療前后，監(jiān)測患者的血氧飽和度、PT值、體溫、pH值變化，同時記錄血?dú)夥治?、血液生化、血常?guī)、生命體征等指標(biāo)，得出Apache-Ⅱ評分（急性生理與慢性健康評分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用損傷控制外科技術(shù)的110例患者，95例在ICU復(fù)蘇治療后，生命體征趨于穩(wěn)定，在1～2 d內(nèi)實(shí)施確定性手術(shù)，手術(shù)治療順利，術(shù)后經(jīng)相應(yīng)的護(hù)理治療，均痊愈出院，治愈率86.4%。另外15例死亡，死亡率為13.6%，其中嚴(yán)重肝破裂2例，重型腦挫裂傷并發(fā)腦疝10例，均在術(shù)后1 d發(fā)生急性多器官功能衰竭死亡；盆骨骨折、凝血障礙、重度休克1例，腹壁大面積缺損、結(jié)腸毀損傷2例，在術(shù)后3 d內(nèi)因多器官功能衰竭和感染性休克死亡。

DCS組患者ICU復(fù)蘇后的Apache-Ⅱ單項評分（APS：急性生理學(xué)參數(shù)計分；YS：年齡計分；CPS：慢性疾病計分）及總評分均較復(fù)蘇前顯著降低，P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 ICU復(fù)蘇前后的Apache-Ⅱ評分比較（±s）

表1 ICU復(fù)蘇前后的Apache-Ⅱ評分比較（±s）

指標(biāo)ICU復(fù)蘇前ICU復(fù)蘇后P t APS YS CPS Apache-Ⅱ總分16.30±4.20 1.70±0.68 4.52±1.93 22.31±5.23 7.03±3.57 1.70±0.68 4.52±1.93 13.04±7.85＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05 15.982 00 9.763

DCS組ICU復(fù)蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值均顯著高于復(fù)蘇前（P＜0.05），PT 值顯著低于復(fù)蘇前（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；DCS組ICU復(fù)蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值、PT值與對照組比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 DCS組與對照組的血氧飽和度、PT、體溫、pH值比較（±s）

表2 DCS組與對照組的血氧飽和度、PT、體溫、pH值比較（±s）

指標(biāo)DCS組（n=110）ICU復(fù)蘇前ICU復(fù)蘇后 對照組（n=80）血氧飽和度（%）PT 值（s）體溫（℃）pH值89.80±4.32 18.65±1.52 34.54±0.83 7.24±0.26 96.26±6.78 15.31±0.88 5.79±1.11 7.34±0.87 97.22±2.51 14.63±1.28 36.87±0.78 7.36±0.51

3 討論

大量臨床實(shí)踐顯示[3]，臨床救治腹部創(chuàng)傷患者，并非所有患者的首次手術(shù)都是實(shí)施確定性重建與修復(fù)的最佳時機(jī)，很大一部分嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷病人死亡都是因?yàn)樾g(shù)后及創(chuàng)傷后的生理功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的創(chuàng)傷三聯(lián)征所致，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的手術(shù)失敗。DCS是在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者必須行手術(shù)治療的基礎(chǔ)上提出的，DCS摒棄了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人必須首次行確定性手術(shù)的傳統(tǒng)理念，轉(zhuǎn)而將損傷控制重點(diǎn)放在了創(chuàng)傷后病理生理改變控制及生命救護(hù)上[4]。

DCS要求迅速止血、控制污染、預(yù)防損害加重，其急救要求明確，有助于加快病人復(fù)蘇，為后期治療創(chuàng)造有利條件。大部分的腹部創(chuàng)傷患者經(jīng)首次確定性手術(shù)都可治愈，僅有小部分病人由于生理潛能已達(dá)到極限，所以才應(yīng)用DCS進(jìn)行處理。臨床急救實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握DCS適應(yīng)證，以提高急救成功率[5]。目前，關(guān)于DCS的適應(yīng)證還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本次研究采用了國外學(xué)者M(jìn)OORE EE等提出的損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，對符合該標(biāo)準(zhǔn)的110例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者實(shí)施了DCS處理。

DCS共分為出血、污染控制及臨時關(guān)腹，重癥監(jiān)護(hù)，確定性手術(shù)3個階段。迅速控制出血是損傷控制外科技術(shù)的首要任務(wù)，根據(jù)病情的具體出血情況，采取結(jié)扎止血、臨時支架、介入栓塞、氣囊導(dǎo)管填塞、填塞止血等方法進(jìn)行止血[6]。為避免腹腔持續(xù)污染引發(fā)腹腔感染，需及時關(guān)閉空腸器官破損口。采用VAFC技術(shù)進(jìn)行臨時關(guān)腹，能有效避免腹膜回縮、臟器粘連，為延遲性關(guān)腹創(chuàng)造有利條件。在實(shí)際操作過程中，應(yīng)根據(jù)軟硬件條件，合理選用臨時關(guān)腹方法。在腹腔污染、出血得以控制后，及時送病人入ICU，進(jìn)行復(fù)蘇治療，采取糾正代謝紊亂、保護(hù)胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環(huán)、保溫，阻斷三聯(lián)征級聯(lián)反應(yīng)等措施。對于嚴(yán)重酸中毒和凝血功能障礙者，要盡早恢復(fù)體溫，在最開始施救到手術(shù)治療、重癥監(jiān)護(hù)，都要做好保溫措施，以阻止凝血功能障礙加重[7]。

關(guān)于確定性手術(shù)的最佳時機(jī)，國外有學(xué)者認(rèn)為[8]，在實(shí)施第1次DCS手術(shù)后的1～2 d，是實(shí)施確定性手術(shù)的最佳時機(jī)，此時患者的代謝紊亂逐漸改善，SIRS、MODS還未形成，所以此時行確定性手術(shù)，有助于降低術(shù)后病死率。本次研究中，DCS組患者在ICU復(fù)蘇治療后1～2 d內(nèi)實(shí)施確定性手術(shù)，95例（86.4%）治愈出院，死亡15例（13.6%）。DCS組患者ICU復(fù)蘇后的Apache-Ⅱ評分均較復(fù)蘇前顯著降低，P＜0.05；血氧飽和度、體溫、pH值、PT值均顯著優(yōu)于復(fù)蘇前（P＜0.05），且與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[9]。由此可見，在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救過程中采取DCS，有助于減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、節(jié)省手術(shù)時間、糾正創(chuàng)傷三聯(lián)征、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對于提高病人生存率具有重大意義。

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