韓麗華

·臨床案例·

藥師指導(dǎo)用藥實(shí)例

韓麗華

目的探討藥師為患者提供用藥指導(dǎo)作為藥師日常工作的一部分。方法列舉藥師參與合理用藥的7個(gè)典型用藥指導(dǎo)實(shí)例。結(jié)果在藥物相互作用、緩控釋制劑的使用、用法用量和禁忌證等多方面進(jìn)行用藥指導(dǎo)。結(jié)論藥師可以從不同的臨床藥學(xué)專業(yè)視角, 如藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等指導(dǎo)患者和醫(yī)護(hù)人員正確用藥, 保障用藥安全, 發(fā)揮藥物最佳治療效果。

合理用藥；用藥指導(dǎo)；用藥宣教

隨著我國(guó)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展, 醫(yī)院藥學(xué)工作逐步轉(zhuǎn)型,藥師正在由“藥品供應(yīng)型”向“藥學(xué)服務(wù)型”過(guò)渡［1］, 指導(dǎo)用藥在藥師日常工作中日趨重要, 如何提供正確有效的用藥指導(dǎo)工作已成為藥師面臨和探索的熱點(diǎn)問(wèn)題, 作者自工作以來(lái), 先后從事門診藥房、住院藥房和臨床藥學(xué)工作, 結(jié)合工作記錄和具體實(shí)踐體會(huì), 與藥師分享用藥指導(dǎo)典型病例, 探討如何做好用藥指導(dǎo)工作, 更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1 指導(dǎo)用藥實(shí)例

1. 1CYP450酶介導(dǎo)的藥物相互作用 例1, 患者男, 81歲,于本院門診診斷：上呼吸道感染, 過(guò)敏性鼻炎。醫(yī)生處方：克拉霉素緩釋片500 mg, 1次/d , 口服；氯雷他定片10 mg, 2次/d, 口服。藥師審核處方, 熟知克拉霉素為強(qiáng)的肝藥酶(CYP3A4/3A5)抑制劑, 為避免潛在的藥學(xué)相互作用, 及時(shí)翻閱氯雷他定藥品說(shuō)明書(shū), 提示同時(shí)服用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素會(huì)提高氯雷他定在血漿中的濃度, 應(yīng)慎用［2］。處方中兩藥同時(shí)應(yīng)用, 存在潛在的藥物相互作用, 可能導(dǎo)致氯雷他定不良反應(yīng)的增加。氯雷他定t1/2為20 h, 說(shuō)明書(shū)中標(biāo)注成人用法用量應(yīng)1次/d, 1片(10 mg)/次［2］。處方中2次/d給藥易致氯雷他定血藥濃度增高。將審核處方結(jié)果及時(shí)告知處方醫(yī)生,采納藥師建議, 抗菌藥物改用頭孢呋辛酯片, 2次/d口服；氯雷他定改為1次/d口服。例2, 患者女, 失眠, 在交代右佐匹克隆片用藥注意事項(xiàng)時(shí), 患者自訴因感冒在服用克拉霉素,因CYP3A4是右佐匹克隆消除的主要代謝通道［3］, 藥師及時(shí)告知患者停用克拉霉素, 并糾正患者錯(cuò)誤的治療觀念, 由病毒引起的普通感冒是不需要服用抗生素的。通過(guò)上述兩個(gè)用藥指導(dǎo)實(shí)例, 提示藥師要認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)”審核處方,對(duì)于疑問(wèn)處方和拿不準(zhǔn)的藥品, 更要逐項(xiàng)細(xì)致審核, 必要時(shí)查閱藥品說(shuō)明書(shū), 始終把安全用藥放在第一位, 其次, 在用藥交代過(guò)程中, 要把正確的用藥方法和治療觀念傳遞給患者。

1. 2藥用炭吸附介導(dǎo)的藥物相互作用 例3, 在心內(nèi)科藥學(xué)查房中, 一位心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者, 入院前和住院期間一直口服比索洛爾和地高辛控制房顫心室率(心室率60 bpm), 本次住院查腎功能：肌酐177.5 μmol/L, 加服藥用炭片和包醛氧淀粉膠囊治療, 用藥2 d后, 患者房顫心室率控制不佳(90～110 bpm)。詢問(wèn)患者用藥經(jīng)過(guò), 發(fā)現(xiàn)患者將比索洛爾和地高辛與藥用炭片同時(shí)服用。藥用炭片具有巨大的比表面積, 能有效地從胃腸道中吸附肌酐、尿酸等有毒物質(zhì), 但同時(shí)吸附并減弱其他同服藥物的作用［4］。藥師交代患者將藥用炭片的服藥時(shí)間改為地高辛和比索洛爾服用后2 h［5］。2 d后, 患者心房顫動(dòng)心室率控制良好(60 bpm)。

1. 3緩/控釋制劑的使用問(wèn)題 例4, 首次服用硝苯地平控釋片(拜新同)和(或)格列吡嗪控釋片(瑞易寧)的部分患者, 常提出“服藥后整藥片隨大便排出”的問(wèn)題。對(duì)此, 發(fā)放此類藥品時(shí), 對(duì)不同文化層次患者, 藥師既要耐心專業(yè)講解：“該藥屬于滲透泵控釋制劑, 均有藥物活性成分和滲透泵骨架組成, 服藥后, 藥物活性成分在胃腸道中完全釋放, 而滲透泵骨架以不溶的外殼隨大便排出”, 又要通俗易懂解釋清楚：“該藥片像似一個(gè)蜂窩, 里邊的蜂蜜就是有效成分, 服藥后, 蜂蜜被吸收了, 剩下的蜂窩排出體外”,形象的解釋避免患者產(chǎn)生誤解。例5, 門診用藥咨詢服務(wù)窗口遇到一位老年高血壓病患者, 3年前診斷出高血壓病后一直口服珍菊降壓片, 近日因“頭暈、頭痛”來(lái)診, 測(cè)診室血壓170/90 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa), 醫(yī)生建議改用硝苯地平控釋片(拜新同)30 mg, 1次/d , 口服, 服用3 d后, 患者自測(cè)家庭血壓不平穩(wěn), 上午特別是清晨服藥后血壓驟降, 而下午血壓回升, 血壓波動(dòng)特點(diǎn)首先提示藥師, 可能是患者服藥方法錯(cuò)誤導(dǎo)致。經(jīng)詢問(wèn)患者服藥經(jīng)過(guò), 患者果然將“拜新同”晨起掰開(kāi)服用, 問(wèn)其原因, 患者訴硝苯地平控釋片(拜新同)較珍菊降壓片大, 掰后易口服。藥師告訴患者因服藥方法錯(cuò)誤而導(dǎo)致上述癥狀, 給予指導(dǎo)正確服藥方法, 電話隨訪, 患者自測(cè)家庭血壓控制良好(130/80 mm Hg)。雖然緩控釋制劑在臨床已廣泛使用, 部分患者已知道緩控釋制劑的服藥方法,但對(duì)初次使用或特殊緩控釋制劑, 要解釋清楚正確的服藥方法, 如琥珀酸美托洛爾緩釋片采用多單位微囊系統(tǒng), 每個(gè)微囊均為獨(dú)立的恒速釋放單位［6］, 可按所需劑量掰開(kāi)服用, 但不可嚼碎服用。治療高血壓、冠心病和哮喘等慢性疾病的緩控釋制劑應(yīng)用越加廣泛, 患者錯(cuò)誤的服藥方法也隨之出現(xiàn), 給患者講明服藥方法和注意事項(xiàng), 詳細(xì)的用藥指導(dǎo)是十分必要的［7］。

1. 4用法用量問(wèn)題 例6, 住院的心力衰竭患者, 大多有液體潴留, 均給予靜脈和(或)口服利尿劑, 藥師根據(jù)呋塞米的時(shí)辰藥理學(xué), 建議非緊急情況下, 呋塞米用藥時(shí)間應(yīng)選擇在上午10:00給藥, 利尿效果最強(qiáng), 同時(shí)避免晚上給藥導(dǎo)致夜尿增加而影響睡眠質(zhì)量［8］。嚴(yán)重心力衰竭患者由于胃腸黏膜水腫致體內(nèi)利尿劑代謝動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化：雖然呋塞米的絕對(duì)吸收率正常, 但口服利尿劑后達(dá)到血漿峰濃度的時(shí)間顯著延長(zhǎng)。延遲吸收可降低血漿和尿液中利尿劑峰濃度, 從而輸送至腎小管的利尿劑減少, 因而療效降低。對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)的患者口服呋塞米劑量應(yīng)根據(jù)利尿效果適當(dāng)增量。以上建議得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的采納。

1. 5禁忌證問(wèn)題 例7, 處方點(diǎn)評(píng)不只是門診處方, 還包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單, 臨床藥師參與所在病區(qū)醫(yī)囑審核是提高臨床合理用藥的一個(gè)重要手段, 審核醫(yī)生醫(yī)囑在查房中遇到一位“不穩(wěn)定型心絞痛”患者, 其入院血常規(guī)檢查示白細(xì)胞減少,而醫(yī)生查房后, 醫(yī)囑中有5%葡萄糖注射液250 ml+桂哌齊特160 mg, q.d., ivgtt。臨床藥師及時(shí)提醒醫(yī)生, 白細(xì)胞減少是馬來(lái)酸桂哌齊特的禁忌證［9］, 醫(yī)生停此醫(yī)囑, 換藥治療。此典型病例提示藥師在審核處方和醫(yī)囑時(shí), 要熟知藥品禁忌證,發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤, 及時(shí)糾正, 確?；颊哂盟幇踩?/p>

2 小結(jié)

隨著藥師職能和工作模式的轉(zhuǎn)變, 藥房工作的重心已經(jīng)由“單純的配方發(fā)藥”逐步轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)上來(lái)。作為一名在一線門診和住院藥房工作, 而后轉(zhuǎn)入臨床藥學(xué)崗位的藥師, 作者切實(shí)感受到對(duì)患者提供用藥指導(dǎo)的重要性。發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題, 及時(shí)解決, 做到“指導(dǎo)用藥”在醫(yī)護(hù)患身邊。同時(shí)提醒藥師, 藥學(xué)服務(wù)不僅局限于臨床藥師住院患者的用藥宣教, 對(duì)于門診和住院調(diào)劑藥師均應(yīng)主動(dòng)為患者提供適宜的用藥指導(dǎo)服務(wù)。

［1］ 姜德春, 劉春光, 朱珠.從世界藥學(xué)大會(huì)看醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展.中國(guó)藥學(xué)雜志, 2009, 44(17):1357-1358.

［2］ 胡文紅, 郭亞琴, 周秀萍. 氯雷他定治療過(guò)敏性鼻炎的療效及安全性分析. 醫(yī)學(xué)信息, 2013(8):189.

［3］ 徐鈞鋒. 右佐匹克隆治療失眠癥的療效. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2014(1): 297-298.

［4］ 景照峰. 藥用炭片治療慢性腎功能不全療效觀察. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊), 2013(6):279.

［5］ 王雨來(lái), 韓勇, 陳東升, 等.1例服用藥用炭片對(duì)地高辛血藥濃度影響的分析.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2011, 31(11):938-939.

［6］ 李秋, 王珊.藥物劑型及給藥途徑的臨床合理應(yīng)用性分析.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2011, 31(18):1547-1548.

［7］ 齊宏亮, 尹詩(shī)航.臨床藥師在緩/控釋制劑使用中的藥學(xué)監(jiān)護(hù).實(shí)用藥物與臨床, 2008, 11(4):224-225.

［8］ 羅美鳳, 彭梅.心內(nèi)科臨床藥師為出院患者提供用藥指導(dǎo)的實(shí)踐體會(huì).中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2011, 31(23):1970-1971.

［9］ 程向東, 黃秋明, 宋玉瓊, 等. 馬來(lái)酸桂哌齊特注射液不良反應(yīng)臨床及文獻(xiàn)分析. 中國(guó)藥業(yè), 2014(10):59.

2014-07-07］

114014 鞍山市第二醫(yī)院藥劑科