劉蘭風(fēng)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城137000）

高通量血液透析臨床進展

劉蘭風(fēng)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城137000）

在我國每年每百萬人群中有100－150人發(fā)生慢性腎衰竭（CRF），登記在案的透析人數(shù)為24.6萬人，由于腎臟供體極度缺乏，使血液透析成為終末期腎?。‥SRD）最主要的腎替代治療手段。而血液透析只能替代腎臟的部分生理功能，透析效果無法達到理想水平，如何降低心腦血管疾病、腎臟?。V物質(zhì)和骨代謝異常等長期并發(fā)癥，提高透析患者生存率，改善生存質(zhì)量，最佳的透析模式一直在被探討中。傳統(tǒng)的低通量血液透析（LFHD）只能清除小分子毒素，對中大分子毒素難以清除，而且透析膜生物相容性差，易引起遠期并發(fā)癥；而血液透析濾過（HDF）雖能清除中大分子毒素，減少并發(fā)癥，但由于HDF要求設(shè)備特殊、操作復(fù)雜、費用高，不可能長期廣泛應(yīng)用；近年來，高通量血液透析（HFHD）已經(jīng)在臨床開始應(yīng)用，被認為可以降低透析患者遠期并發(fā)癥和死亡率而得到關(guān)注。

HFHD是用高通量血液透析器（濾器）在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，高通量透析膜具有很高的通透性，膜壁比較薄，膜孔徑比較大，平均2.9nm，最大3.5nm，超濾系數(shù)均大于20ml／h·mmHg，β2－微球蛋白篩系數(shù)大于0.65，而血清白蛋白篩系數(shù)小于0.001，更接近腎小球濾過膜。對于小分子溶質(zhì)，HFHD和LFHD通過彌散清除溶質(zhì)的效果是沒有區(qū)別的；對于分子量更大的溶質(zhì)，HFHD除了依靠彌散清除外，主要以對流方式轉(zhuǎn)清除溶質(zhì)。對流方式清除溶質(zhì)，除了與膜孔徑及溶質(zhì)分子量有關(guān)外，還與水清除量有關(guān)，水的超濾量越大，溶質(zhì)清除量越大，低分子蛋白質(zhì)的跨膜清除主要以對流方式進行。而低通量透析膜孔徑小，平均2.5nm，β2－微球蛋白不能通過，只能依靠彌散清除小分子溶質(zhì)。此外，高通量透析膜還具有特殊的吸附能力，吸附是高通量透析器清除中大分子物質(zhì)的另一種重要方式，吸附量及吸附蛋白種類與透析膜的材料、結(jié)構(gòu)和疏水性有關(guān)。白介素－1、白介素－6、腫瘤壞死因子、多肽、β2－微球蛋白清除主要與高通量透析器的吸附作用有關(guān)。聚甲基丙烯酸甲酯膜和AN69膜的吸附能力最強，聚酰胺膜和聚砜膜次之。

1 高通量血液透析的臨床優(yōu)勢

1.1 高通量血液透析延遲透析相關(guān)性淀粉樣變性的發(fā)生

維持性血液透析（MHD）患者由于β2－微球蛋白排出障礙，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，其濃度高于正常人群40－60倍，高濃度的β2－微球蛋白通過與膠原組織結(jié)合，選擇性沉積在骨、關(guān)節(jié)組織及消化道和心臟等部位，形成淀粉樣病變。β2－微球蛋白是一種低分子蛋白質(zhì)，分子量11800，透析器對β2－微球蛋白的清除率是衡量透析器性能和透析充分性的重要指標，低通量透析器對β2－微球蛋白幾乎沒有清除作用，反而由于補體激活和細胞因子釋放等因素，刺激β2－微球蛋白的合成，加速淀粉樣物質(zhì)沉積形成。有研究發(fā)現(xiàn)高通量透析器對β2－微球蛋白的清除率達（60.5±19.9）ml／min，透析前后血清β2－微球蛋白的濃度下降（56.4±7.7）%。所以HFHD對延遲和降低透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生有重要影響。

1.2 高通量血液透析對甲狀旁腺素水平及骨代謝的影響

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是MHD患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致鈣磷代謝失調(diào)和腎性骨病發(fā)生。降低血磷、升高血鈣、降低甲狀旁腺激素（PTH）水平是防治SHPT的關(guān)鍵。PTH的分子量，5000，屬于中分子毒素，不同透析方式對PTH的清除有明顯差別，龔德華等發(fā)現(xiàn)HFHD組患者血PTH水平顯著低于LFHD組，透析后較LFHD組更有效降低血磷及升高血鈣，透析前、后血鈣變化及透析后血磷下降與PTH水平顯著相關(guān)［1］。也有其它文獻報道，高通量血液透析6個月以上的患者，血PTH水平顯著低于低通量血液透析患者，SHPT的發(fā)生明顯下降。所以，在規(guī)律使用活性維生素D3、磷結(jié)合劑的同時，應(yīng)用HFHD對透析患者SHPT的防治會更為有效，延緩及減輕腎性骨病的發(fā)生。

1.3 高通量血液透析對血脂代謝的影響

透析患者心腦血管病發(fā)病率和死亡率均高于正常人群，除了與貧血、容量超負荷、高血壓、同型半光氨酸升高等因素有關(guān)外，脂代謝紊亂甘油三脂增高導(dǎo)致動脈粥樣硬化，也是透析患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)病率高的重要原因。LFHD無法清除中大分子毒素，如脂蛋白脂酶（LPL）抑制劑載脂蛋白CⅢ，使甘油三脂降解受阻而血濃度升高。此外，低通量透析膜生物相容性差也加劇了脂代謝紊亂。HFHD通過對流清除溶質(zhì)的作用，加強了脂蛋白脂酶抑制劑等中大分子物質(zhì)的清除；另一方面，高通量透析膜生物相容性好也減少脂蛋白脂酶抑制劑的產(chǎn)生，改善了脂代謝紊亂，減少了心腦血管病并發(fā)癥。

1.4 高通量血液透析對血清白蛋白的影響

長期LFHD患者經(jīng)常出現(xiàn)血清白蛋白水平下降，其中原因之一就與透析治療本身有關(guān)，低通量透析膜由于透析膜生物相容性差，長期應(yīng)用可誘導(dǎo)透析患者炎癥反應(yīng)，影響血清白蛋白、前白蛋白的合成代謝，促進其分解代謝，所以出現(xiàn)血清白蛋白水平下降。而高通量透析膜生物相容性好，透析時使用超純透析液，蛋白分解代謝得到抑制，所以長期應(yīng)用高通量透析器，透析患者血清白蛋白水平可顯著上升。雖然HFHD可能丟失一些小分子蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，但是研究顯示長期HFHD的患者很少發(fā)生營養(yǎng)不良，血清白蛋白水平反而升高，因為這種不利影響最終遠小于HFHD對透析患者整體狀態(tài)改善帶來的正面影響。

1.5 高通量血液透析與血液透析濾過的臨床療效比較

2010年北京大學(xué)第一醫(yī)院對136例維持性透析患者為期6個月的研究顯示，單次HFHD治療對β2－微球蛋白的清除不如HDF，但是每周3次HFHD要超過每周1次HDF的β2－微球蛋白清除量；HFHD還對改善透析患者高血壓可能有幫助、可有效降低透析患者血清β2－微球蛋白和C反應(yīng)蛋白水平、對血紅蛋白低于110g／L的患者可改善貧血、對血清白蛋白偏低的患者可升高血清白蛋白水平［2］。

2013年上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院通過對55例維持性血透患者的6個月觀察發(fā)現(xiàn)，治療組每周3次HFHD與對照組每周2次LFHD聯(lián)合每周1次HDF相比，在血常規(guī)、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、PTH、血脂、β2－微球蛋白等指標兩組無明顯差異，治療組6個月后血壓控制和血磷清除更好［3］。

HDF雖然能清除中大分子毒素，減少并發(fā)癥，提高生存率［4］，但是要求透析中心具備血液透析濾過機這種特殊設(shè)備、操作復(fù)雜、具有一定的醫(yī)療風(fēng)險，而且費用高，在西方發(fā)達國家可以做常規(guī)治療，但是目前我國不可能長期廣泛應(yīng)用。臨床上通行的每周1次甚至每月1次HDF聯(lián)合LFHD的治療模式?jīng)]有HFHD更具有實際意義。

1.6 高通量血液透析與透析患者預(yù)后生存的研究

美國的血液透析研究（HEMO），為大型前瞻性隨機對照研究，觀察時間1995－2001年，將1846例患者隨機分為HFHD和LFHD組。結(jié)果顯示：HFHD組與LFHD組相比死亡風(fēng)險沒有降低，但是HFHD組使某些特殊患者受益，對于透析時間超過3.7年的患者，降低了17%心血管病住院率以及37%心血管病死亡率；降低了71%腦血管病的發(fā)生率［5，6］。

歐洲的透析膜通透性預(yù)后研究（MPO），是前瞻性、隨機對照、多中心平行設(shè)計的臨床試驗，觀察患者738例，隨訪時間7.5年（1999－2006年）。將738例透析患者按照血清白蛋白水平的高低隨機分為2組，每一組再分為HFHD組和LFHD組。結(jié)果顯示：血清白蛋白低于40g／L的患者，HFHD組的死亡風(fēng)險降低51%；在糖尿病亞組中，HFHD組的死亡風(fēng)險降低39%；糖尿病同時合并血清白蛋白低于40g／L的患者獲益更大［7］。提示HFHD可提高糖尿病和低蛋白血癥患者的生存率。

2 高通量血液透析應(yīng)注意的事項

2.1 嚴格的水質(zhì)保證 HFHD的實施要具備高質(zhì)量的雙極反滲水處理系統(tǒng)，高質(zhì)量的透析濃縮液（粉），在透析機水路的終端加裝內(nèi)毒素過濾器，保證產(chǎn)生超純透析液（細菌含量0.1CFU／ml，內(nèi)毒素含量0.03EU／ml）。如果透析液和透析用水質(zhì)量得不到保證，透析液中的細菌和內(nèi)毒素由于HFHD特有的反超濾作用而進入血液，輕者引起微炎狀態(tài)，重者引起熱原反應(yīng)。

2.2 選擇正確的高通量透析器 具有較大的超濾系數(shù)、恰當?shù)暮Y濾系數(shù)以對流方式清除中大分子毒素，而不丟失白蛋白；還應(yīng)具有內(nèi)毒素吸附截留能力，保證透析液側(cè)的內(nèi)毒素片段不會進入血液；同時具有更細的中空纖維內(nèi)徑（185 nm），同等條件獲得更大的內(nèi)濾過量，更好的中大分子毒素清除率。

2.3 使用高品質(zhì)的具有精確容量控制的透析機 目前臨床上廣泛使用的透析機，如費森尤斯系列，金寶系列等透析機均能滿足治療需要。

2.4 選擇合適的透析患者 并非使用的透析患者都適合高通量血液透析治療，糖尿病患者、血清白蛋白水平低于40g／L、透析時間較長（超過3.7年）的患者最適合高通量血液透析治療。而超濾量低的透析患者更容易出現(xiàn)反超，所以不適合高通量血液透析，但是必要時透析中輸液，再將輸入的液體超濾出來。

［1］龔德華，季大璽，陳惠萍，等.高通量維持性血液透析患者甲狀旁腺激素水平及骨代謝的變化［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10（4）：317.

［2］宋韓明，蔡 礪，呂繼成，等.血液透析濾過和高通量透析對β2－微球蛋白清除效果的比較［J］.中國需要凈化，2010，9：19.

［3］戎 殳，葉朝陽，馬熠熠，等.高通量血液透析與常規(guī)血液透析聯(lián)合血液透析濾過的臨床療效比較［J］.臨床腎臟病雜志，2013，2：56.

［4］Tattersall JE，Ward RA，on behalf of the EUDIAL group.Online haemodiafiltration：Definition，dose quantification and safety revisited［M］.Nephrol Dial Transplant，2013：22.

［5］Cheung AK，Levin NW Greene T，et al.Effects of high－flux hemodialysis on clinical outcomes：results of the HEMO study［J］.Jam Soc Nephrol，2003，14：3251.

［6］Delmez JA，Yan G，Bailey J，et.Cerebrovascula disease in ma－intenance hemodialysis patients：Results of the HEMO study［J］.Am J Kidney Dis，2006，47：131.

［7］Locatelli F，Martin－Malo A，Hannedouche T，et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20：645.

2013－08－10）

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