周鋒

經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮切口妊娠的臨床分析

周鋒

目的探討經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮切口妊娠的臨床價(jià)值。方法回顧性分析21例子宮切口妊娠患者的經(jīng)陰道三維超聲聲像圖特征及臨床資料。結(jié)果孕囊部分植入瘢痕型7例, 占33.3%；孕囊完全植入瘢痕型3例, 占14.3%；混合性包塊9例, 占42.9%；誤診2例, 占9.5%。多普勒提示孕囊或團(tuán)塊內(nèi)未測及血流信號或可測及低阻血流信號。結(jié)論經(jīng)陰道三維超聲對于子宮切口妊娠的診斷具有重要臨床意義, 在選擇治療方案、指導(dǎo)治療及治療后隨診方面起到重要作用。

經(jīng)陰道三維超聲；子宮切口妊娠

子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)指妊娠組織種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口或瘢痕處, 是一種少見的異位妊娠類型, 若診斷不及時(shí)可造成子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥, 早期診斷尤為重要。目前隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加, 子宮切口妊娠病例逐漸增多［1］。 經(jīng)陰道三維超聲已廣泛應(yīng)用于子宮切口妊娠的診斷中, 本文就經(jīng)陰道三維超聲診斷的21例CSP聲像圖特征及臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2011年2月～2014年7月住院治療的CSP患者, 其中行經(jīng)陰道三維超聲檢查者21例,年齡22～43歲, 平均年齡(31.48±4.68)歲, 孕周5～9周, 尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果均呈陽性, 均具有剖宮產(chǎn)史, 距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為6個(gè)月～7年, 平均(3.6±1.8)年。其中8例存在早期癥狀, 為陰道不規(guī)則流血和(或)腹痛等；12例沒有明顯癥狀,僅于常規(guī)早孕檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；1例于外院行清宮術(shù)之后大出血,轉(zhuǎn)入本院后急診發(fā)現(xiàn)CSP病情。

1.2儀器與方法 儀器采用美國GE 730 Expert彩色多普勒診斷儀, 經(jīng)陰道三維容積探頭的頻率5～9 MHz。對妊娠組織著床位置進(jìn)行仔細(xì)觀察, 觀察其與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系,妊娠組織的回聲、形態(tài)、大小、血流分布、妊娠處子宮肌層厚度及宮腔與宮頸等情況。

2 結(jié)果

2.1診斷結(jié)果 本組共21例CSP患者, 誤診2例, 其余根據(jù)其超聲表現(xiàn)分為三類［2］：①孕囊部分植入瘢痕型7例, 占33.3%, 孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi), 孕囊下方伸入或者附著于瘢痕處, 瘢痕處肌層變??；②孕囊完全植入瘢痕型3例, 占14.3% , 孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層, 不突向?qū)m腔；③混合性包塊9例, 占42.9%, 主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見混合回聲包塊, 局部肌層缺如或者變薄。均誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病, 占9.5%。多普勒提示孕囊或團(tuán)塊周邊及內(nèi)部未測及血流信號或可測及低阻血流信號。

2.2治療結(jié)果 16例采取保守治療, 行經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下病灶局部注射甲氨蝶呤治療, 經(jīng)動態(tài)檢測β-HCG水平下降到滿意水平為止, 通過經(jīng)陰道超聲復(fù)查包塊周邊與內(nèi)部血流信號顯著減少或是消失。5例采用切口妊娠病灶清除術(shù)并子宮修補(bǔ)術(shù), 通過大體標(biāo)本和病理結(jié)果證實(shí)。

3 討論

子宮切口妊娠是一種少見而高危的異位妊娠類型, 雖然CSP患者早期臨床癥狀輕微, 但如果未能得到及時(shí)正確的診斷和處理, 可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。在有剖宮產(chǎn)病史的孕婦中,再次妊娠時(shí)發(fā)生早孕期子宮破裂者幾乎均由CSP引起, 這是導(dǎo)致孕期孕婦死亡的重要原因。目前有學(xué)者認(rèn)為此病可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良, 瘢痕寬大有關(guān)［3］。

文獻(xiàn)中CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］為：①宮腔中未見妊娠囊組織；②子宮頸管中沒有妊娠囊；③子宮的峽部前壁中可見孕囊組織；④孕囊及膀胱間子宮肌層組織存在缺陷。根據(jù)特征性的超聲表現(xiàn), 超聲檢查特別是經(jīng)陰道超聲檢查可以比較及時(shí)而準(zhǔn)確地診斷CSP, Rotas等［5］研究報(bào)道超聲診斷符合率達(dá)84.6%。根據(jù)本研究的經(jīng)驗(yàn), 孕囊完全植入瘢痕型與這種經(jīng)典的CSP表述相同, 超聲較容易診斷, 而孕囊部分植入型與包塊型的超聲表現(xiàn)不典型, 應(yīng)更加引起重視, 對本研究中各型特征分別討論如下。

3.1孕囊部分植入型 本次研究中7例為該種類型, 占33.3%, 主要表現(xiàn)：孕囊的少部分植入于瘢痕部位, 大部分處于宮腔下段, 其中有5例患者可見卵黃囊, 3例可見心管搏動, 3例僅見胚芽, 未見心管搏動。子宮下段的前壁切口肌層厚度為1～6.2 mm, 多普勒示孕囊組織和子宮下端前壁間存在短棒狀或是半環(huán)狀的血流信號。

3.2孕囊完全植入型 本組中該類型共3例, 占14.3%, 主要表現(xiàn)為：子宮下段的前壁瘢痕部位可見完整孕囊, 2例顯示存在卵黃囊, 2例顯示胚芽與心管搏動, 切口肌層厚度為3～5 mm, 宮腔及宮頸管內(nèi)未探及孕囊。多普勒示孕囊周邊探及低阻力型半環(huán)狀血流信號。

3.3包塊型 本組中9例為該種類型, 占42.9%, 主要表現(xiàn)：子宮下段增大, 于下端宮腔與前壁肌層中可見強(qiáng)弱不等的混合團(tuán)塊, 和肌層間分界不清, 前壁下端切口肌層厚度1～4.5 mm,彩色多普勒(CDFI)顯示混合團(tuán)塊內(nèi)與周邊可見五彩狀豐富血流信號。

3.4誤診 本組誤診2例, 占9.5%, 其中孕囊部分植入型和包塊型各1例, 均誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。2例CDFI顯示周圍的血流信號較為豐富, 不排除滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可能, 最終經(jīng)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)病理確診為CSP。該誤診原因是僅通過CDFI表現(xiàn)作為診斷依據(jù), 但沒有將瘢痕妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病進(jìn)行仔細(xì)鑒別, 沒有將三維圖像與血流顯像功能充分利用起來。

總之, CSP是一種少見但潛在危險(xiǎn)較大的異位妊娠。早期正確診斷及恰當(dāng)?shù)奶幚砼R床意義非常重大。經(jīng)陰道三維超聲對于子宮切口妊娠具有顯著的診斷價(jià)值, 在該病的早期診斷, 輔助治療以及術(shù)后隨訪過程中都具有不可替代的重要作用。

［1］ Jarkovic D, Hillaby K, Woelfe B, et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 21(3):220-227.

［2］ 袁巖, 戴晴, 蔡勝, 等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值, 中華超聲影像學(xué)雜志, 2010, 19(4):321-324.

［3］ 張琴芳, 楊海麗, 上官雪軍, 等.子宮腔下部妊娠保守治療 8例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2003, 38(7):431.

［4］ Ash A, Smith A, Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.Brit J Obstet Gynecol, 2007, 114(3):253-263.

［5］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management.Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373-1381.

2014-08-11］

473003 河南省南陽市第一人民醫(yī)院超聲科