韓坤 劉鵬 王青萍

雙側(cè)非對(duì)稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

韓坤 劉鵬 王青萍

目的探討應(yīng)用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)非對(duì)稱小切口配合多根克氏針治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效。方法29例兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折采用經(jīng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)非對(duì)稱小切口行骨折復(fù)位及克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)后輔以功能位石膏托外固定保護(hù)3周，之后在指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能訓(xùn)練并積極隨訪評(píng)價(jià)。結(jié)果29例均獲隨訪，時(shí)間10～18個(gè)月，骨折均愈合好，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定按Flynn標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21例，良5例，可3例，優(yōu)良率89.66%。結(jié)論雙側(cè)非對(duì)稱小切口配合克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一種操作簡(jiǎn)捷、復(fù)位準(zhǔn)確、固定可靠、并發(fā)癥少的治療方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。

雙側(cè)非對(duì)稱小切口；兒童；GartlandⅢ型肱骨髁上骨折；克氏針；內(nèi)固定

兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因完全移位, 骨折端無接觸, 有時(shí)可伴有血管神經(jīng)損傷, 手法復(fù)位困難而需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。本科2009年7月～2012年6月采用雙側(cè)非對(duì)稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒29例, 療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例患兒, 男19例, 女10例；年齡5～12歲, 平均年齡9歲；受傷機(jī)制：摔傷17例, 車禍傷8例,墜落傷4例。伸直型骨折24例, 屈曲型骨折5例, 均為閉合性骨折, 其中合并橈神經(jīng)損傷3例, 合并尺神經(jīng)損傷2例, 合并肱動(dòng)脈挫傷2例, 無正中神經(jīng)損傷, 受傷至手術(shù)時(shí)間2～72 h。

1.2手術(shù)方法 臂叢或靜脈麻醉, 仰臥體位。采用患肘內(nèi)、外側(cè)小切口, 外側(cè)稍長(zhǎng), 約3.0～4.5 cm, 內(nèi)側(cè)約2 cm, 外側(cè)于肱骨外上髁嵴順肌間隙進(jìn)入, 上方勿超過關(guān)節(jié)間隙以上5 cm止, 切口大小以可伸入一手指至肱骨髁上骨折部前方為度；內(nèi)側(cè)切口注意避開尺神經(jīng), 可看到骨折端便于輔助復(fù)位即可(2例尺神經(jīng)損傷者因手部尺側(cè)感覺存在, 3例橈神經(jīng)損傷者手掌橈背側(cè)感覺存在均未局部延長(zhǎng)切口探查。另術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例肱動(dòng)脈局部有挫傷, 檢查腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱, 于局部血管外膜注射1%利多卡因后, 腕橈動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸恢復(fù)接近正常故也未再探查)。屈肘90°位, 行牽引、撬撥, 同時(shí)以雙手手指捏頂、觸摸將骨折復(fù)位, 通過雙側(cè)切口確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后, 以2枚直徑1.5～2 mm克氏針, 分別自肱骨內(nèi)外上髁下部進(jìn)針, 向骨折近端交叉鉆入, 并使針尖突破對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約2 mm左右；被動(dòng)伸屈患肘, 如發(fā)現(xiàn)骨折局部穩(wěn)定性仍差, 可于外側(cè)再鉆入第3枚克氏針固定；經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)患肘前傾角、提攜角均恢復(fù)正常后, 沖洗、關(guān)閉切口；克氏針尾保留約5 mm剪斷折彎埋于皮下。

1.3術(shù)后處理 以長(zhǎng)臂石膏托將患肘外固定于屈肘90°、前臂中立位3周, 期間注意觀察患肢腫脹、末梢血運(yùn), 感覺、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)體征恢復(fù)情況。合并神經(jīng)損傷者術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。3周去石膏后, 指導(dǎo)患兒行伸屈肘逐步功能訓(xùn)練, 間歇進(jìn)行。術(shù)后6～12周拍片復(fù)查視骨折愈合情況確定拔除克氏針。

2 結(jié)果

29例均獲隨訪, 時(shí)間10～18個(gè)月。骨折均達(dá)骨性愈合,指導(dǎo)功能訓(xùn)練恢復(fù)時(shí)間3～6個(gè)月；患肘伸屈活動(dòng)度：0～120°,尺、橈神經(jīng)損傷患兒傷后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常, 無感染、肘內(nèi)翻畸形、Volkmann肌肉缺血攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。按Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能［1］：優(yōu)21例, 良5例, 可3例, 優(yōu)良率89.66%。

3 討論

3.1兒童GartlandⅠ型肱骨髁上骨折因無明顯移位, 大多行保守治療效果即較滿意。GartlandⅡ型、GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因其骨折的復(fù)雜性治療難度較大, 尤其是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折, 是一種多方向不穩(wěn)、移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸、難以手法復(fù)位的骨折, 有時(shí)伴有神經(jīng)、血管損傷, 保守治療往往無法獲得滿意療效, 故近年來很多學(xué)者傾向于手術(shù)治療的選擇。但以往的切開復(fù)位手術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)周圍軟組織干擾較大, 可導(dǎo)致活動(dòng)受限, 關(guān)節(jié)僵硬, 也增加了骨化性肌炎的風(fēng)險(xiǎn), 所以目前又有較多學(xué)者反對(duì)采用切開復(fù)位治療兒童肱骨髁上骨折［2］。鑒于此種原因, 作者設(shè)計(jì)了有限切開手術(shù)的方法, 既減少了手術(shù)創(chuàng)傷, 又達(dá)到了理想復(fù)位的治療目的。

3.2目前認(rèn)為肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折后由于骨折遠(yuǎn)折端尺偏、尺嵌及內(nèi)旋引起, 公認(rèn)術(shù)中良好的復(fù)位及術(shù)后堅(jiān)強(qiáng)的固定是預(yù)防肘內(nèi)翻的關(guān)鍵［3］。理想的復(fù)位, 較為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,結(jié)合石膏托外固定治療, 既保證了骨折愈合時(shí)間和局部愈合環(huán)境, 又解除了骨折移位對(duì)血管神經(jīng)的壓迫, 也為術(shù)后適時(shí)開展功能訓(xùn)練創(chuàng)造了條件。本組患兒術(shù)后無感染、骨折不愈合、肘內(nèi)翻畸形、Volkmann肌肉缺血攣縮等并發(fā)癥發(fā)生, 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好, 均證實(shí)了該術(shù)式設(shè)計(jì)的合理性。

3.3兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折發(fā)生神經(jīng)、血管損傷的幾率較高, 有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)損傷幾率約為20%, 本組為17.24%, 另發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈損傷2例, 但均為神經(jīng)及血管的局部挫傷, 考慮與受傷機(jī)制及骨折移位程度有關(guān)。故作者認(rèn)為其并不是確認(rèn)行切開復(fù)位手術(shù)的指征, 有待于仔細(xì)觀察確認(rèn)。

［1］ Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years' experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg Am, 1974, 56(2):263-272.

［2］ 王玉琨, 蔣協(xié)遠(yuǎn).移位型兒童肱骨髁上骨折的治療治療選擇.中國骨傷, 2013, 26(2):89-91.

［3］ 羅冬冬, 劉彩娥, 張智勇, 等.二次復(fù)位閉合穿針固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(3):291-292.

2014-08-01］

453000 河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科