李雅芬

血液灌流治療重度烏頭堿中毒12例護(hù)理體會(huì)

李雅芬

草烏為毛茛科植物北烏頭的干燥塊根，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功能，用于治療風(fēng)寒濕痹、心腹冷痛等[1]。其主要成分為生物堿，其中烏頭堿為其有效成分及主要毒性成分[2]。中草藥在山區(qū)農(nóng)村使用普遍，治療跌打損傷、風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病，但其中毒劑量低，易服用過量導(dǎo)致中毒，發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，呼吸循環(huán)衰竭等重度毒性反應(yīng)[3]。對(duì)于重度烏頭堿中毒，在洗胃、輸液、利尿、維持循環(huán)和呼吸功能、對(duì)抗迷走神經(jīng)興奮、抗心律失常治療（包括電復(fù)律和胺碘酮）的基礎(chǔ)上，血液凈化治療可以明顯改善中毒癥狀。近年來，我院應(yīng)用血液灌流（hemoperfusion，HP）治療重度烏頭堿中毒12例，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2010-01—2013-03收治的重度烏頭堿中毒患者12例，其中男8例，女4例，年齡36～69（43.00±3.56）歲，服用草烏、川烏浸泡藥酒7例，煎服含草烏、川烏方草藥5例。主要癥狀表現(xiàn)為口唇、肢體發(fā)麻，心悸、胸悶，消化道癥狀等，其中低血壓5例，暈厥4例，意識(shí)障礙2例，心律失常10例；服藥后出現(xiàn)癥狀時(shí)間0.5～1h。

1.2 治療 入院后立即監(jiān)護(hù)生命體征，予清水洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧，完善凝血全套、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查，對(duì)休克患者進(jìn)行擴(kuò)容、糾正酸中毒等抗休克治療，昏迷患者予氣管插管，早期使用阿托品，對(duì)頻發(fā)室性早搏、室速者，抗心律失常治療（包括電復(fù)律和胺碘酮）等為主；所有患者在此基礎(chǔ)上盡早進(jìn)行HP治療。

1.3 結(jié)果 12例患者經(jīng)HP治療0.5～3h后心律恢復(fù)為竇性心律，口唇肢體發(fā)麻、消化道癥狀消失，2例昏迷患者中5h后清醒1例，13h后清醒1例，6～10d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 HP前的準(zhǔn)備及護(hù)理 （1）評(píng)估：患者入院后，血液透析室的專職護(hù)士要對(duì)中毒患者盡快收集資料，并將資料進(jìn)行分析、判斷，包括年齡、性別、體重、生命體征、中毒時(shí)間和劑量、中毒程度、患者的一般狀態(tài)、血管條件，同時(shí)等待凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)及生化系列的檢驗(yàn)結(jié)果。評(píng)估HP中可能發(fā)生的問題和并發(fā)癥，制訂預(yù)防措施；選擇臨時(shí)置管部位；確定灌流器及型號(hào)。（2）溝通：在進(jìn)行HP治療前，要有預(yù)見性地進(jìn)行溝通，向患者及家屬交代病情及預(yù)后，解釋在HP術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹HP的治療意義及操作過程以取得理解和配合。（3）穩(wěn)定循環(huán)功能：術(shù)前充分評(píng)估患者的基本情況，盡可能給予必要的支持治療，如補(bǔ)液、保暖、室溫保持在25～30℃。多數(shù)患者因洗胃、導(dǎo)瀉、催吐等措施丟失大量體液，導(dǎo)致血壓降低。因此，上機(jī)前應(yīng)采取補(bǔ)充血容量及使用血管活性藥等措施使血壓維持在正常范圍內(nèi)。

2.2 HP中的護(hù)理 （1）選擇置管部位：股靜脈臨時(shí)雙腔透析導(dǎo)管插管對(duì)呼吸循環(huán)衰竭患者影響小，穿刺較頸內(nèi)靜脈簡(jiǎn)單，血流量充足，確保治療效果，是行多次HP治療時(shí)首選。本院12例患者均行股靜脈臨時(shí)雙腔透析導(dǎo)管插管。（2）防止休克：灌流初始約200ml血液流入動(dòng)脈管路，對(duì)于血壓偏低的患者容易出現(xiàn)休克。預(yù)防措施：可使用碳酸氫鈉進(jìn)行擴(kuò)容，并靜脈推注甲基強(qiáng)的松龍，從動(dòng)脈端引出血液后，靜脈端同時(shí)接到血管通路上，將預(yù)沖液全部送回至體內(nèi)，同時(shí)緩慢調(diào)整血泵轉(zhuǎn)速，由60ml/min逐漸調(diào)至150～200ml/min。必要時(shí)為保證透析進(jìn)行，需用血管活性藥物維持血壓，不要輕易停止HP，以免喪失搶救時(shí)機(jī)。（3）監(jiān)測(cè)病情：采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的血壓、心電和血氧飽和度，心律失常是烏頭堿中毒中最常見的臨床表現(xiàn)，也是常見的致死原因[4]，因此需特別注意觀察心率、心律的變化。在治療過程中，如出現(xiàn)呼吸循環(huán)變化應(yīng)立即進(jìn)行搶救。（4）保曖：患者在血液灌過程中由于體外循環(huán)，易引起體溫過低，尤其冬天應(yīng)保持室內(nèi)溫度，開啟健帆JF-800A血液灌流機(jī)的加溫功能加溫至37℃，必要時(shí)加蓋毛毯。（5）灌流時(shí)間的選定：可根據(jù)患者服藥量的多少、服藥時(shí)間的長(zhǎng)短選定，首次一般在1.5～2.0h，服藥量大、時(shí)間長(zhǎng)、中毒癥狀重者可重復(fù)進(jìn)行，本組患者行1～6次不等。灌流2.5h后灌流器已趨于飽和，本院超過2h更換灌流器，確保療效也減少了凝血的風(fēng)險(xiǎn)。（6）回血：回血時(shí)采用空氣回血，以免0.9%氯化鈉溶液對(duì)灌流器的物理沖涮作用，使毒物再次被沖入體內(nèi)?；匮刂领o脈端10～20cm時(shí)關(guān)泵、夾閉血路管夾子，慎防空氣進(jìn)入。

2.3 HP后的護(hù)理 （1）防止出血，必要時(shí)在HP結(jié)束時(shí)用魚精蛋白對(duì)沖。注意觀察全身特別是置管部位有滲血。（2）預(yù)防感染。HP時(shí)注意無菌操作，注意體溫、血常規(guī)變化。

3 討論

川烏、草烏等含有烏頭堿，烏頭堿屬雙酯型二萜類生物堿，親脂性強(qiáng)，HP是通過使用活性炭或樹脂等強(qiáng)效吸附劑，直接清除進(jìn)入血液的藥（毒）物，阻止藥（毒）物被主要臟器攝取[5]，尤其對(duì)脂溶性和與蛋白結(jié)合的藥（毒）物的清除療效更為顯著。第1次HP治療后血液中的毒物濃度相對(duì)降低，但組織中的毒物可重新進(jìn)入血液，使臨床中毒癥狀再度加重，故重度中毒時(shí)需再次或連續(xù)多次施行HP。

在施行HP前應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通，使患者及家屬能安心接受治療。臨時(shí)股靜脈透析導(dǎo)管插管可避免動(dòng)靜脈直接穿刺造成的疼痛及不成功率。由于患者均為惡性心律失常，伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓不穩(wěn)定甚至使用血管活性藥物來維持，為順利進(jìn)行HP，引血時(shí)尤其注意預(yù)沖液同步連接輸入體內(nèi)，血泵啟動(dòng)后緩慢加速，前半小時(shí)50～100ml/h，然后逐漸提升速度[6]，避免因引血引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，降低心律失常的發(fā)生率。保暖可以避免患者因寒戰(zhàn)而引起血流量不暢?；匮捎每諝饣匮?，護(hù)士尤應(yīng)注意空氣進(jìn)入。本組12例患經(jīng)6～10d住院后治中毒治愈，可見，安全平穩(wěn)的HP為其提供了有效保證。

[1] 李夢(mèng)然,曲瑋,梁敬鈺．烏頭屬化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J]．海峽藥學(xué),20l0,22(4):1-6．

[2]Liu M,Zhang H,Zhao L,et al．L C separation and detemination of five diester-diterpenoid alkaloids in unprocessed and processed aconite roots[J],chromatographia,2008,67(11):1003-1006．

[3]楊雪梅,急性重度草烏中毒的急救護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,11, 6(27):1048-1049．

[4]陳雪曉,邱俏檬,李玲文,等．烏頭堿急性中毒的急救和護(hù)理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(9):1408-1409．

[5] 徐洪波,王彩霞．血液灌流搶救急性重度草烏中毒4例[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(3):278-279．

[6]龔旭紅．床邊血液灌流治療重度藥物、毒物中毒70例臨床分析[J]．中國醫(yī)師雜志,2002,4(10):1125-1126．

2014-02-21）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311300 臨安市人民醫(yī)院腎臟綜合科

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