馬云枝，佘振壘，沈曉明

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病二區(qū)，河南 鄭州450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450046)

腦血管病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是中老年人常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅人類生命健康，是當(dāng)今世界三大死亡原因之一。中風(fēng)急性期患者多伴意識(shí)障礙，處理不當(dāng)將危及患者生命。醒腦開竅法是通過祛除各種擾亂心神致病因素，以恢復(fù)心藏神、腦為元神之府功能和正常精神思維活動(dòng)［1］，并運(yùn)用具有醒神作用藥物治療邪閉腦竅、神志不清，或神志失常的治法。醒腦開竅法在腦血管病中療效顯著，運(yùn)用廣泛;但臨證時(shí)不能局限于芳香開竅，還應(yīng)切中病機(jī)，靈活變通。下面就醒腦開竅法進(jìn)行探討。在出血性和缺血性腦血管病中的臨床運(yùn)用。

1 醒腦開竅法的理論基礎(chǔ)

1.1 神昏與意識(shí)障礙

中醫(yī)學(xué)“神昏”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“意識(shí)障礙”相一致，多由急性腦血管病引起，是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，致顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)以神志不清為特征的急危重癥。《素問·脈要精微論》［2］曰:“頭者，精明之府?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》［3］謂:“‘心者君主之官，神明出焉’細(xì)繹經(jīng)文，蓋言神明雖藏于腦，而用是實(shí)發(fā)于心，故不曰藏而曰出，出者即由此發(fā)露之謂也……詎知神明在腦之說，吾中華醫(yī)學(xué)早先西人數(shù)千百年而發(fā)明之，且其發(fā)明者較西人尤為精奧，而于神明之體用，又能詳細(xì)鑒別，各得其實(shí)際也?！敝T多邪氣互結(jié)，竅絡(luò)不通，蒙蔽神機(jī)，神識(shí)不清而致神昏。意識(shí)的維持依賴大腦皮質(zhì)興奮——腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個(gè)大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識(shí)障礙［4］。

1.2 醒腦開竅藥的現(xiàn)代藥理研究

醒腦開竅藥具有辛香走竄、開竅醒神、引藥上行作用。常用藥物有麝香、石菖蒲、冰片、蘇合香，復(fù)方有安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇和香丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液等。方永奇等［5］研究證實(shí):醒腦開竅藥及其復(fù)方有共同作用特性——對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等方面有確切藥理作用，能改善腦功能、減輕腦水腫和腦損害?！靶料阕吒Z”表現(xiàn)為吸收分布快而廣泛、消除迅速，在腦內(nèi)有較高濃度的分布且停留時(shí)間長(zhǎng)，其有效成分主要為脂溶性強(qiáng)、分子量極小的揮發(fā)性成分，易透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，并具有雙向調(diào)節(jié)血腦屏障通透性的作用?！伴_竅醒神”表現(xiàn)為對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有醒腦護(hù)腦與鎮(zhèn)靜安神雙向調(diào)節(jié)作用，在腦內(nèi)發(fā)揮藥效，減輕腦損傷?！耙幧闲小北憩F(xiàn)為除本身能進(jìn)入腦組織發(fā)揮作用外，還能促進(jìn)其他藥物透過血腦屏障，更快更好地發(fā)揮藥效。

2 醒腦開竅法在腦血管病中的運(yùn)用

2.1 醒腦開竅法在出血性腦血管病中的運(yùn)用

腦出血急性期，大量出血形成血腫使腦血管受壓，致腦供血不足，大腦皮質(zhì)興奮性降低，還可壓迫間腦、腦干下移形成腦疝，同時(shí)導(dǎo)致上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能受損，出現(xiàn)意識(shí)障礙。1961年國外學(xué)者早已指出，腦出血并非少量、持續(xù)、漸進(jìn)過程，而是短期內(nèi)大量出血形成血腫即刻停止。因此，在腦出血急性期，不以止血為要，應(yīng)以降顱壓、控制腦水腫、恢復(fù)意識(shí)障礙為主?！秲?nèi)經(jīng)》［2］云:“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥……血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣反則生，不反則死?！背鲅灾酗L(fēng)急性期主要因各種誘因引起邪氣鴟張，風(fēng)陽痰火熾盛，氣血上菀，橫竄腦竅，神機(jī)閉塞而發(fā)病。經(jīng)臨證詳察，伴神志改變者多屬中風(fēng)中臟腑之證，故在醒腦開竅法運(yùn)用時(shí)應(yīng)病證結(jié)合，辨證論治。

2.1.1 熄風(fēng)豁痰，清心開竅

本法用于中臟腑閉證，痰火郁閉腦竅證。證見:突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，伴面赤身熱，氣促口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。施以羚角鉤藤湯加龍膽草、代赭石清肝鎮(zhèn)攝之品，另服至寶丹或安宮牛黃丸，亦可用醒腦靜或清開靈注射液靜脈滴注。董芬等［6］研究表明:急性腦出血伴意識(shí)障礙患者加醒腦靜注射液可顯著改善癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善意識(shí)程度，提高搶救成功率。

2.1.2 通腑泄熱，豁痰開竅

本法用于中風(fēng)患者伴痰熱阻滯，腑氣不通之證。證見:突發(fā)神志昏迷，肢體強(qiáng)痙，伴痰多而黏，腹脹，便秘，口臭，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。給予星蔞承氣湯，躁擾不寧，徹夜不寐，舌干紅，加地黃、沙參、珍珠母、夜交藤養(yǎng)陰安神。另加安宮牛黃丸2丸，搗糊鼻飼，1 d 2丸。張文燕等［7］研究表明:治療組昏迷時(shí)間短于對(duì)照組，死亡數(shù)、血壓波動(dòng)情況及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均較對(duì)照組低，其在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加安宮牛黃丸對(duì)腦出血患者促醒、降低死亡率、改善預(yù)后均有積極影響。朱坤杰等［8］研究表明:全方安宮牛黃丸(含朱砂、雄黃)和簡(jiǎn)方安宮牛黃丸(不含朱砂、雄黃)均使慢波(δ波)活動(dòng)減少，作用相似;但全方安宮牛黃丸高劑量可使快波(β波)活動(dòng)增加，對(duì)內(nèi)毒素腦損傷有明顯腦電激活作用，簡(jiǎn)方安宮牛黃丸作用不明顯。這一差異可能與朱砂、雄黃在安宮牛黃丸中發(fā)揮醒腦開竅作用有關(guān)。熊麗輝等［9］研究表明:通腑法聯(lián)合常規(guī)療法治療腦出血急性期能有效改善患者意識(shí)狀況，較單純常規(guī)治療具有一定優(yōu)勢(shì)。

2.2 醒腦開竅法在缺血性腦血管病中的運(yùn)用

頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支完全性卒中時(shí)常出現(xiàn)大面積腦梗死，以意識(shí)障礙起病，起病后意識(shí)狀況進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)凝視麻痹，且梗塞面積在200 cm3以上者一般會(huì)形成惡性腦腫脹，最終形成腦疝。盧曉航等［10］臨床研究表明:大面積腦梗死是腦梗死重癥類型，應(yīng)抓住臨床特點(diǎn)，及早診斷，急性期以積極降顱壓、控制腦水腫和腦保護(hù)為治療措施。痰濁瘀血互結(jié)，風(fēng)邪夾帶，阻塞腦竅絡(luò)脈則為缺血性中風(fēng)。痰濁蒙蔽清竅則加重意識(shí)障礙;痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)脈，膠結(jié)難化為久病難愈的重要因素。

2.2.1 活血化瘀，醒腦開竅

本法用于瘀血阻滯清竅，神機(jī)失靈之證。癥見神識(shí)不清，半身不遂，語言蹇澀，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀。遣以通竅活血湯，方中麝香、老蔥通陽活血開竅效優(yōu)。樸鮮瓊等［11］指出通竅活血湯可全面調(diào)理臟腑及陰陽升降功能，扶正與祛邪并舉，激活修復(fù)休克、休眠的受損大腦細(xì)胞，逆轉(zhuǎn)變性大腦細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)機(jī)體生物物質(zhì)代謝水平和下丘腦功能。

2.2.2 化痰熄風(fēng)，溫通開竅

本法用于濕痰或寒痰上壅清竅，神機(jī)被蒙，而無火熱之象。癥見卒然昏仆，神機(jī)失用，兩手握固，伴面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛，大小便閉，苔白膩，脈沉滑緩。遣以滌痰湯，另用蘇和香丸溫通開竅。冷偉［12］臨床研究證實(shí):蘇合香丸聯(lián)合常規(guī)治療急性中風(fēng)的療效明顯高于常規(guī)治療。此證由寒痰穢濁、閉阻機(jī)竅所致，治宜芳香開竅，溫里行氣，辟穢化濁。安宮牛黃丸、紫雪丹和醒腦靜注射液等涼開之品禁用。

2.2.3 利水化瘀，醒腦開竅

本法用于急性期腦絡(luò)瘀阻，氣機(jī)逆亂，水津不行，致水瘀互結(jié)于腦竅。癥見神志不清，肢體不用，伴腹脹納差，口角流涎，小便不利，舌質(zhì)暗，苔白滑，脈遲澀。宜施五苓散，加益母草、澤蘭、赤芍、水蛭、川牛膝等化瘀利水之品，亦可給予醒腦靜注射液靜脈滴注以涼血活血、開竅醒腦。馬云枝等［13］研究表明:利水通絡(luò)方藥用于腦梗死急性期治療可顯著提高療效。

3 其他醒腦開竅法

石氏醒腦開竅針刺法對(duì)中風(fēng)神昏亦有獨(dú)特療效。如主穴:人中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)三陰交。副穴:患肢極泉、尺澤、委中。主穴人中為醒腦急救之要穴，針之有興奮作用，可解除腦細(xì)胞抑制狀態(tài);針刺內(nèi)關(guān)可改善中風(fēng)患者腦血氧供應(yīng)，具有調(diào)血安神作用;三陰交則能益腦髓，調(diào)氣血，安神志。針刺副穴?？墒柰ń?jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。石學(xué)敏等［14］研究表明:醒腦開竅針刺法可降低大鼠腦缺血再灌注后大腦皮層異常升高的IL-1RI、TNFR-ⅠmRNA表達(dá)，且該作用隨時(shí)間延長(zhǎng)而更為明顯。醒腦開竅針刺法可干預(yù)缺血再灌注后腦組織炎癥反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)腦損傷起保護(hù)作用。

4 小結(jié)

醒腦開竅法在腦血管病中的運(yùn)用不能僅局限于芳香開竅。中風(fēng)神昏發(fā)生后，只有先分析竅閉病因，根據(jù)癥候，詳辨病機(jī)，靈活運(yùn)用，才能達(dá)到最佳促醒護(hù)腦效果。醒腦開竅法作為祖國醫(yī)學(xué)特色治則，在腦血管病中應(yīng)用廣泛，但還存在一些問題亟待解決，如醒腦開竅法在腦血管病中的應(yīng)用時(shí)機(jī)、缺乏大樣本臨床療效觀察、對(duì)患者預(yù)后評(píng)估及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究等。鑒于此問題，筆者將繼續(xù)對(duì)該領(lǐng)域不斷深入挖掘和研究，并得到解決或完善。

［1］李紅梅，李得民，等.醒神開竅法治療中風(fēng)神昏療效的Meta分析［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(10):762 －765.

［2］王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:99－154.

［3］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009:279.

［4］吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

［5］方永奇，李翎.醒腦開竅中藥治療腦病的共性作用概況［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(5):470 －473.

［6］董芬，魯國建.醒腦靜注射液治療急性腦出血伴發(fā)意識(shí)障礙療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20(2):191.

［7］張文燕，曲勇.安宮牛黃丸治療高血壓腦出血臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14(11):1045.

［8］朱坤杰，孫建寧，張碩峰，等.含與不含朱砂、雄黃的安宮牛黃丸對(duì)內(nèi)毒素腦損傷大鼠皮層腦電圖的影響［J］.中醫(yī)研究，2007，20(4):23 －25.

［9］熊麗輝，王銘，王忠.通腑法治療腦出血急性期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的 Meta分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19(6):349－352.

［10］盧曉航，黃曉新.大面積腦梗塞的臨床特點(diǎn)與治療［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(2):175 －176.

［11］樸鮮瓊，郭海英.通竅活血湯治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究進(jìn)展［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，23(2):77－78.

［12］冷偉.蘇合香丸治療急性中風(fēng)108例［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，7(4):132 －133.

［13］馬云枝，周曉卿.利水通絡(luò)方藥治療急性腦梗死120例臨床觀察［J］.天津中醫(yī)藥，2004，21(1):24 －25.

［14］倪光夏，石學(xué)敏.醒腦開竅針刺法對(duì)缺血再灌注大鼠大腦皮層IL-1RI和TNFR-Ⅰ的mRNA表達(dá)的影響［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，54(6):538 －540.