王丹妮，徐立然，郭會軍

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，河南鄭州450000)

艾滋病是嚴(yán)重威脅人類生命健康的重大公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)藥對艾滋病的防治具有一定的優(yōu)勢，但缺乏科學(xué)和規(guī)范的論證，難以推廣運(yùn)用。病證結(jié)合的發(fā)展和優(yōu)勢在艾滋病中的運(yùn)用將克服這些困難。

1 對病證結(jié)合的認(rèn)識

病證結(jié)合中的“病”既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建立在生理、病理等基礎(chǔ)上，對病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、理化變化等微觀具體化認(rèn)識，也包括在陰陽、五行、臟腑等理論指導(dǎo)下中醫(yī)學(xué)對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等情況的宏觀抽象化認(rèn)識。病證結(jié)合中的“證”是對疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，反映疾病發(fā)展過程中該階段病理變化的整體情況，包括病因、病位、性質(zhì)、邪正關(guān)系等。病證結(jié)合是中醫(yī)、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，即借助于現(xiàn)代醫(yī)療檢測手段、理論、思維方法等對患者作出疾病診斷，并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨證思維進(jìn)行辨證論治、組方遣藥，最終達(dá)到提高療效的目的。病證結(jié)合以獲得臨床療效最大化為目標(biāo)，是目前中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床采用的主要診療模式，能夠體現(xiàn)中醫(yī)、西醫(yī)的優(yōu)勢互補(bǔ)［1］，并且影響著中醫(yī)藥研究及中醫(yī)臨證組方模式。陳可冀等［2］認(rèn)為:病證結(jié)合臨床診療和研究模式是較高層次中西醫(yī)結(jié)合的具體體現(xiàn)。病證結(jié)合正對中醫(yī)發(fā)展產(chǎn)生著影響，將來也可能對西醫(yī)的發(fā)展產(chǎn)生巨大的影響［3］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，病證結(jié)合診療體系也隨之不斷地完善和發(fā)展。

2 病證關(guān)系在艾滋病中的體現(xiàn)

徐雪莉［4］認(rèn)為:免疫性疾病是病證結(jié)合診療模式的優(yōu)勢病種。艾滋病病程較長，中醫(yī)藥治療艾滋病副作用小，調(diào)節(jié)免疫功能、改善全身癥狀等療效好;西醫(yī)的抗病毒治療能迅速改變指標(biāo)，但存在副作用及耐藥等。單純使用西藥或者中醫(yī)方法都有相應(yīng)缺陷，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，揚(yáng)長避短，增效減毒?？梢?，病證結(jié)合是中醫(yī)藥治療艾滋病的重要策略，其關(guān)系在艾滋病中有完美詮釋。

2.1 病貫始終，證是階段

艾滋病已經(jīng)有著較為清楚的發(fā)展過程和臨床預(yù)后。艾滋病是免疫缺陷綜合征，在感染HIV后的不同階段表現(xiàn)出不同的證型，也可以在不同的機(jī)會性感染、合并癥或并發(fā)癥中出現(xiàn)相同的證型。明確艾滋病不同分期下西醫(yī)、中醫(yī)的不同疾病診斷，明辨病機(jī)和證候，確立治則治法并譴方用藥，可能會出現(xiàn)同病異證、同病異治;但是，病貫始終，證是階段。

2.2 病和證各有側(cè)重

證是病在發(fā)展過程中某一階段主要矛盾的概括，它受“病”這個(gè)基本矛盾的影響。就艾滋病來說，病，代表病理變化全過程的特點(diǎn)與規(guī)律，包括艾滋病機(jī)會性感染、合并癥、并發(fā)癥或者相關(guān)性疾病等;證，代表艾滋病當(dāng)前所處階段的病理狀態(tài)?！氨娌　笔菍Σ∏閺恼w上把握，包括疾病的病因病機(jī)、發(fā)展、預(yù)后等;“辨證”則是針對病情做出階段性判斷，包括疾病發(fā)展到某階段的病理特點(diǎn)等。雖然各有側(cè)重，但兩者是相互統(tǒng)一的。

2.3 病證結(jié)合均為療效服務(wù)

病證結(jié)合診療體系研究發(fā)展的最終目標(biāo)是提高中醫(yī)藥的臨床療效，提高中醫(yī)藥臨床療效的可重復(fù)性。病證結(jié)合以其科學(xué)性、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)被臨床工作者廣泛接受［5］。結(jié)合艾滋病自身特點(diǎn)，通過科學(xué)手段完善、驗(yàn)證、優(yōu)化現(xiàn)有的病證結(jié)合研究思路與方法，以期提高中醫(yī)學(xué)在艾滋病診斷和治療等方面的作用。

3 病證結(jié)合在艾滋病基礎(chǔ)研究中的運(yùn)用

基礎(chǔ)研究的進(jìn)步是在臨床取得良好療效的基礎(chǔ)上進(jìn)展而成的，同時(shí)也將經(jīng)過臨床反復(fù)驗(yàn)證以達(dá)到完善，進(jìn)而指導(dǎo)臨床。辨證是論治的前提和基礎(chǔ)，辨證的準(zhǔn)確與否對療效具有決定性的影響，但常呈現(xiàn)無法可依的情形。這些問題已經(jīng)成為制約艾滋病證候規(guī)范化、客觀化的瓶頸，亟需解決。艾滋病病證結(jié)合的診療思路和方法卻可以加速臨床證候研究的規(guī)范化。艾滋病病證結(jié)合在基礎(chǔ)研究方面主要表現(xiàn)在:①尋求艾滋病的關(guān)鍵共性病機(jī)，通過整體調(diào)節(jié)，進(jìn)一步提高療效;②尋找靈敏度、特異度強(qiáng)的微觀指標(biāo)，做“證”的客觀化研究;③對艾滋病各階段主要證候進(jìn)行正確的分析和診斷，并對中醫(yī)的證候演變規(guī)律進(jìn)行梳理。

隨著科技的發(fā)展，艾滋病研究的病理生理學(xué)、分子生物學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等信息不斷更新，使得辨病與辨證更為準(zhǔn)確。目前，病證結(jié)合的艾滋病診療體系更能把握艾滋病中醫(yī)證候的內(nèi)涵和外延，使其辨證有據(jù)可依。

4 病證結(jié)合在艾滋病臨床研究中的運(yùn)用

由于艾滋病是整體免疫缺陷和多發(fā)感染，具有復(fù)雜性、特殊性，且為新發(fā)疾病，無前人經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，針對艾滋病的治療，單純辨證論治或辨病論治都不理想，難以總結(jié)與推廣運(yùn)用。艾滋病肺孢子蟲肺炎，只辨證治療效果并不好，因與其他肺部疾病不同，不能忽視原蟲感染。艾滋病頑固型泄瀉雖有一派典型的脾腎陽虛證候，但用附子理中湯或四神丸加味等效果不顯著［6］。這說明治療病理變化復(fù)雜的免疫性疾病艾滋病需要調(diào)整思路，將病與證結(jié)合起來。

“方從法出，法隨證立”是中醫(yī)組方的重要思路。在病證結(jié)合基礎(chǔ)上組方選藥時(shí)，既要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病因、病理、藥理等研究成果，又要遵循中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論體系辨證論治及組方原則，發(fā)揮病證結(jié)合、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢［7］。杜廷海等［8］治療艾滋病毒性心肌炎，既考慮其有病毒性心肌炎共性，又考慮其有病因病機(jī)特殊性，根據(jù)艾滋病毒性心肌炎自身的演變規(guī)律和現(xiàn)代藥理研究，他重視藥物四氣五味、升降浮沉的協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)組方的病證結(jié)合，進(jìn)一步提高了療效。李發(fā)枝教授在臨床治療艾滋病時(shí)，踐行病證結(jié)合的診療思路和方法，緊扣其病機(jī)及主癥特點(diǎn)，運(yùn)用甘草瀉心湯加味治療艾滋病真菌性感染、運(yùn)用谷精草合劑治療艾滋病頭痛，都取得了滿意療效［9－10］。

5 病證結(jié)合在艾滋病療效評價(jià)中的運(yùn)用

目前，既符合中醫(yī)自身特點(diǎn)，又能夠被國際公認(rèn)的療效評價(jià)方法較少。如何在現(xiàn)代臨床研究療效評價(jià)基礎(chǔ)上，選擇適合評價(jià)中醫(yī)療效的標(biāo)準(zhǔn)，建立既符合中醫(yī)特點(diǎn)，又能夠被國內(nèi)外認(rèn)可的療效評價(jià)方法，是中醫(yī)藥走向世界的關(guān)鍵所在。

對證的療效評價(jià)，有的以某些癥狀的改善、消失，或者中醫(yī)證候的改善、轉(zhuǎn)歸等變化作為臨床療效判定的標(biāo)準(zhǔn);有的完全以病理損害指標(biāo)、病因?qū)W指標(biāo)、生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的改變判斷療效。單用“證”的療效評價(jià)，由于其是主觀判斷，而準(zhǔn)確性和客觀性較差，量化內(nèi)容未經(jīng)科學(xué)性評價(jià)且缺乏相應(yīng)的規(guī)范，難以形成客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);而單用“病”的療效評價(jià)，又難以體現(xiàn)中醫(yī)的優(yōu)勢和特色。目前，已有學(xué)者采用病證結(jié)合的模式，嘗試用數(shù)據(jù)挖掘法［11］、結(jié)構(gòu)方程模型［12］等不同的、復(fù)雜的、綜合的療效評價(jià)方法，來研究中醫(yī)藥治療艾滋病的療效。病證結(jié)合是對中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，能夠明確中醫(yī)藥的作用靶點(diǎn)，揭示中醫(yī)藥的治病機(jī)制，其臨床研究模式客觀、科學(xué)，而相應(yīng)的療效評價(jià)指標(biāo)體系與方法亟需發(fā)展。

6 小結(jié)

中醫(yī)藥之所以能夠經(jīng)久不衰，在于其獨(dú)特的理論體系和防治疾病的有效性;但難以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論解釋，也未能得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的承認(rèn)。中醫(yī)藥治療艾滋病的研究首先應(yīng)加強(qiáng)病證結(jié)合的診療模式，在此基礎(chǔ)上建立統(tǒng)一、規(guī)范的證候分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣中西醫(yī)交流才能無障礙;其次，在此基礎(chǔ)上形成高級別科學(xué)證據(jù)支持的病證結(jié)合模式下的最佳診療方案，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣。這樣才能解決既客觀、科學(xué)，又突出中醫(yī)特色的療效評價(jià)問題，使得病證結(jié)合的優(yōu)勢和提高臨床療效的最終目標(biāo)得以體現(xiàn)。

［1］李建生.病證結(jié)合模式臨床研究與應(yīng)用的若干問題思考［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(10):1302 －1304.

［2］陳可冀，宋軍.病證結(jié)合的臨床研究是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要模式［J］.世界醫(yī)學(xué)科技—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2006，8(2):1－5.

［3］孫曉偉，王階.病證結(jié)合研究探討［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2009，37(6):1 －3.

［4］徐雪莉.把握病證結(jié)合臨床研究切入點(diǎn)［N］.中國中醫(yī)藥報(bào)，2011－5－18(4).

［5］陳茂盛.病證結(jié)合理論及發(fā)展趨勢探討［J］.中醫(yī)雜志，2007，48(10):942 －944.

［6］王丹妮.李發(fā)枝教授艾滋病診療特色探析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(1):164 －165.

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［10］郭會軍，閆磊，蔣自強(qiáng).李發(fā)枝運(yùn)用谷精草合劑治療艾滋病頭痛經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(12):1002－1003.

［11］王丹妮，蔣自強(qiáng)，劉成麗，等.李發(fā)枝教授艾滋病咳嗽醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19(22):335－338.

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