江俊，宋民憲，唐冬蕾

·藥事管理·

超藥品說明書用藥的法律責(zé)任研究

江俊，宋民憲，唐冬蕾

目的：為醫(yī)務(wù)人員超藥品說明書用藥提供法律上的參考，希望為規(guī)范超藥品說明書用藥起到一定的借鑒作用。方法：通過文獻(xiàn)研究的方法，分析超藥品說明書用藥的現(xiàn)狀、責(zé)任性質(zhì)、責(zé)任主體、免責(zé)事由等。結(jié)果與結(jié)論：超藥品說明書用藥并非一定會導(dǎo)致法律責(zé)任，若操作規(guī)范也可以得到法律的保護(hù)。

]超藥品說明書用藥；法律責(zé)任

超藥品說明書用藥在臨床上比較常見，其實就是超過說明書的一些規(guī)定使用藥品。超藥品說明書用藥與不可接受的用法、不合適的用法、未被驗證的用法、不正確的用法、違法用法等概念有著本質(zhì)的區(qū)別，超藥品說明書用藥通常是經(jīng)過廣泛研究、已有大量文獻(xiàn)報道的用法[1]。超說明書用藥從某種程度上來說是合理的，當(dāng)然絕對合理的用藥是達(dá)不到的。只要用藥不違背安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)這幾個基本要素，那么就是合理的。而超藥品說明書用藥是按照兩害相權(quán)取其輕的原則，為了挽救患者的性命維護(hù)其健康，并沒有違背這幾個要素。那從法律層面上來說，超藥品說明書用藥是否違法而要承擔(dān)法律責(zé)任呢？其實，超藥品說明書用藥是否合法不能一概而論，要分情況討論。

1 相關(guān)定義

1.1 藥品說明書

藥品說明書是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)、藥品生產(chǎn)企業(yè)提供、用以指導(dǎo)安全合理使用藥品的技術(shù)性資料和法定文件，包含藥品有效性和安全性等重要科學(xué)數(shù)據(jù)和信息[2]。

1.2 超藥品說明書用藥

藥品說明書之外的用藥(Unlicenced uses，offlabel uses，Unlabeled uses)是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在官方批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同[3]。

2 藥品說明書的性質(zhì)

2.1 法定性

藥品說明書是國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)核定的文件，具有法律效力。

2.2 參考性

藥品說明書是藥品使用者的重要的參考和依據(jù)，但不是唯一的參考依據(jù)。

2.3 規(guī)范性

藥品說明書是指導(dǎo)臨床用藥的重要文件，企業(yè)要對所生產(chǎn)藥品說明書的科學(xué)、規(guī)范性負(fù)責(zé)。

2.4 嚴(yán)謹(jǐn)性

藥品說明書直接關(guān)系到患者能否正確合理的使用藥品，其設(shè)計有著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹苊艿目紤]，盡最大可能地減少錯誤的發(fā)生。

3 現(xiàn)狀

由于藥品說明書滯后于科學(xué)水平和文獻(xiàn)，以及臨床實際需要等原因，超說明書用藥的情況在國內(nèi)外都很普遍。國外有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，處方用藥中超說明書用藥比例高達(dá)21%，兒科超說明書用藥情況更突出。那么目前各國又是如何管理和評價超藥品說明書用藥的呢？

3.1 國內(nèi)現(xiàn)狀

我國對超藥品說明書用藥沒有禁止，但也沒有對其合法性進(jìn)行規(guī)定。目前我國超藥品說明書用藥的現(xiàn)象實際存在，但在法律性質(zhì)上還處于比較尷尬的位置。2010年3月份廣東省藥學(xué)會印發(fā)了《藥品未注冊用法專家共識》，首次對“藥品未注冊用法”(即超藥品說明書用藥)做出了定義，其規(guī)定對“off-label use”的使用必須具備以下條件：①在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；②用藥目的不是試驗研究；③有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)；④經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（或藥事管理委員會）及倫理委員會批準(zhǔn)；⑤保護(hù)患者的知情權(quán)[4]。但《藥品為注冊用法專家共識》并不是法律法規(guī)，并沒有全局性的規(guī)范作用，僅具有一定的參考性和借鑒性。

3.2 國外現(xiàn)狀

目前超說明書用藥有明確立法的國家僅7個，除印度官方唯一禁止超說明書用藥外，其余國家（美、日、德、意、荷蘭、新西蘭）均允許超說明書用藥，且有相關(guān)的用藥規(guī)范[5]。其中一些國家的法規(guī)中強(qiáng)調(diào)了當(dāng)進(jìn)行超藥品說明書用藥時，醫(yī)學(xué)證據(jù)的重要性。有的國家的學(xué)術(shù)組織還規(guī)定了具有超藥品說明書用藥權(quán)的資質(zhì)要求。美國FDA其實是通過了相關(guān)文件承認(rèn)了超藥品說明書用藥的合法性的，不過也根據(jù)自己的國情對它提出了一些限制條件。FDA始終表示不干涉醫(yī)師使用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超藥品說明書用藥，F(xiàn)DA支持研究說明書外用法，并使其轉(zhuǎn)化為說明書內(nèi)用法。但是，F(xiàn)DA也始終不允許醫(yī)、藥企業(yè)向醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳其超說明書用藥，這是FDA預(yù)防不良事件的重要舉措[6]。美國其他組織如美國醫(yī)院藥師協(xié)會、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)管理處、美國藍(lán)十字和藍(lán)盾協(xié)會、美國醫(yī)療保險協(xié)會也認(rèn)可超藥品說明書用藥。

4 相關(guān)法律法規(guī)或法條分析

4.1 衛(wèi)生部《處方管理辦法》第十四條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方?！?/p>

4.2 我國《處方管理辦法》限定的處方依據(jù)是：①藥品說明書；②診療規(guī)范，包括國家(或?qū)I(yè)學(xué)／協(xié)會)發(fā)布的治療指南和技術(shù)性規(guī)范。

4.3 《 藥 品 管 理 法 》第九十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反規(guī)定給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

4.4 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十五條中明確提出：執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定使用合格藥品，否則由此造成的后果由本人負(fù)責(zé)，依照法律規(guī)定應(yīng)受到處罰。

4.5 最高人民法院 《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》： 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。

5 責(zé)任主體

從法律角度來說，如果超藥品說明書用藥給患者造成了損害，醫(yī)務(wù)人員不能給出合理的解釋，那么醫(yī)務(wù)人員將要為此承擔(dān)法律責(zé)任，被認(rèn)定為醫(yī)療事故。由于醫(yī)療事故屬于特殊職務(wù)行為，故可以考慮不按民法中簡單的職務(wù)行為僅由用人單位承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)責(zé)任。如果藥品本身不存在質(zhì)量缺陷，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因為超藥品說明書用藥承擔(dān)過錯責(zé)任；如果藥品本身存在質(zhì)量缺陷，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能與缺陷藥品生產(chǎn)者承擔(dān)按份或連帶責(zé)任[7]。

6 責(zé)任性質(zhì)

《藥品管理法》中規(guī)定了藥品說明書和標(biāo)識違規(guī)可按假、劣藥處理。刑法也對生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥有相應(yīng)的懲罰。關(guān)于超說明書用藥的違法性并沒有在刑法中有明確的規(guī)定，通常并不足以觸及刑法的范疇。超藥品說明書用藥也僅僅是在民法的領(lǐng)域有一定涉及，并沒有非常明確的規(guī)定，故超說明書用藥所承擔(dān)的法律責(zé)任屬于民法范疇，但情節(jié)特別嚴(yán)重的除外。適用的規(guī)則原則為過錯原則。

超藥品說明書用藥屬于民法中的非缺陷藥品侵權(quán)責(zé)任。非缺陷藥品侵權(quán)責(zé)任是指藥品本身沒有缺陷，由于醫(yī)務(wù)人員或者藥品銷售者的過錯而造成人身損害時的責(zé)任。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非缺陷藥品侵權(quán)責(zé)任屬于醫(yī)療侵權(quán)范圍。非缺陷藥品涉及違反《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，造成患者人身損害承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的常見行為有：（一）擅自進(jìn)行藥物臨床試驗；（二）非為患者利益的改變藥物適應(yīng)癥、用法用量；（三）沒有依據(jù)的聯(lián)合用藥；（四）未盡到審慎義務(wù)（不良反應(yīng)、過敏、療效、對藥物的認(rèn)知程度）；（五）其他用藥錯誤[8]。

7 超藥品說明書的免責(zé)事由

《侵權(quán)責(zé)任法》中提到基于“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”的理由當(dāng)患者有損害時醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和民法中舉證倒置的規(guī)定，在由超說明書用藥引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，只要醫(yī)務(wù)人員能夠證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，就應(yīng)當(dāng)減輕法律責(zé)任。沒有過錯可以從以下方面予以考慮和分析。

7.1 主觀目的

以患者的利益為重，而不是為了自身的利益或者臨床試驗?zāi)康?，沒有欺騙行為，并且患者獲得的利益大于付出的醫(yī)療風(fēng)險。

7.2 客觀情況

在現(xiàn)有醫(yī)療方案下，沒有更好的解決方案，只能選擇超說明書用藥。

7.3 履行程序

醫(yī)師和藥師必將做到謹(jǐn)慎行事和充分履行告知義務(wù)。告知的方式有書面、口頭和公示等，通常靜脈用藥者應(yīng)采用簽署知情同意書的方式，或在處方上簽名[9]。告知的內(nèi)容應(yīng)包括超說明書使用的依據(jù)、治療的程序、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等等。

7.4 理論依據(jù)

根據(jù)充分的文獻(xiàn)研究和科學(xué)的理論依據(jù)、會診意見、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、診療規(guī)范、研究報道等等，這些證據(jù)以公開發(fā)表的為準(zhǔn)。

7.5 獲得許可

應(yīng)當(dāng)事先獲得醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會及倫理委員會的批準(zhǔn)。

7.6 保留證據(jù)

醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行超說明書用藥治療時，應(yīng)該保留必要的處方存根、用藥依據(jù)等證據(jù)，以規(guī)避自己的法律風(fēng)險。

8 結(jié)語

通常，在臨床用藥的過程中藥品說明書是醫(yī)務(wù)人員參照的主要標(biāo)準(zhǔn)，它起著重要的指導(dǎo)作用。但由于臨床用藥的復(fù)雜性、藥品本身的特殊性以及藥品說明書先天的滯后性等原因，臨床上超藥品說明書的現(xiàn)象并不鮮見，尤其是在特殊人群用藥如兒童、妊娠婦女中則更加常見。從倫理學(xué)和實際臨床用藥的角度出發(fā)，其實超藥品說明書用藥不應(yīng)該處于如今的尷尬境地。醫(yī)務(wù)人員為了患者的利益進(jìn)行的超藥品說明書用藥應(yīng)值得鼓勵。目前，由超藥品說明書用藥而引發(fā)的一些問題值得我們探討，尤其是在法律責(zé)任方面。這對于規(guī)范超藥品說明書用藥有著一定的借鑒作用。對超藥品說明書用藥的法律責(zé)任研究應(yīng)該繼續(xù)推進(jìn)，有助于為為醫(yī)務(wù)人員提供正確的指引和法律保護(hù)，更好的為患者服務(wù)，也有利于建設(shè)更好更人性化的醫(yī)療環(huán)境公共體系。

[1] 胡偌碧,徐春敏,趙志剛.超藥品說明書用藥及其國際經(jīng)驗與思考[J].藥品評價,2012,9(02):7.

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定[S].2006-06-01.

[3] 劉麗萍,陳玉玲,謝進(jìn),等.關(guān)于沒有經(jīng)過許可或藥品說明書以外用藥問題的探討[J].中國藥房,2008,19(25):1935.

[4] 林王椿,鄭金聰.正確認(rèn)識超藥品說明書用藥[J].海峽藥學(xué),2012,24(2):284.

[5] 王凱,胡詠梅,徐勇軍.超說明書用藥合理性評價及管理對策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,17(8):1057.

[6] FDA. Good reprint practices practicesforthe distributionofmedicaljournal articles andmedical orscientific referencepublications onunapprovednewuses ofapproved drugsandapprovedor cleared medicaldevices[EB/OL]. http：// www.fda.gov／regulatory information/guidances／ucm125126．htm．2009-1／20ll-2.

[7] 趙因,宋民憲,李婷.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品說明書“遵醫(yī)囑”的理解與法律責(zé)任[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2013,5(4):55.

[8] 鐘智英,宋民憲.非缺陷藥用侵權(quán)責(zé)任研究[J].中藥與臨床,2012,3(5):31.

[9] 蘇洽玉,陳海坤.558份化學(xué)藥品說明書的調(diào)查分析[J].中國藥房,2008,19(4):316.

（責(zé)任編輯：蔣淼）

Study on the legal liability of off-label uses of drug/

JIANG Jun, SONG Min-xian, TANG Dong-lei//(College of Pharmacy,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611137, Sichuan)

Objective: In order to provide legal reference of off—label uses for medical staff to regulate the off—label uses. Method: The status quo, responsibility, subject of liability, exemption excuses and etc. of off—label uses were analyzed by literature research. Result and Conclusion: The off—label uses are not certainly lead legal liability, and the right operation can also get the protection of the law.

Off-label uses; legal liability

R 951

A

1674-926X(2014)02-026-03

成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，四川 成都 611137

江俊，女，在讀碩士研究生，主要從事藥事法規(guī)研究Tel:18628387800 Email:jiangjun2298@163.com

宋民憲，教授，主要從事藥品與法規(guī)方面的研究

Tel:13308010826 Email: songminxian@yahoo.com.cn

2013-11-18