（中國人民解放軍第八十九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濰坊261021）

1 病例資料

患者，女，38歲，因“腹瀉1天后出現(xiàn)意識障礙、精神異常、共濟失調(diào)25天”入院。27d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹瀉共約5～6次，為水樣便，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無意識喪失、四肢抽搐等不適。次日在當?shù)卦\所靜脈輸液（具體藥物不詳），腹瀉減輕，當晚訴頭暈、全身乏力，自行入睡。第3日晨起家人發(fā)現(xiàn)呼之不應，無四肢強直及舌咬傷。急往當?shù)蒯t(yī)院就診，當時出現(xiàn)小便失禁，體溫38.5℃，血糖2.1mmol/L，血鉀3.15mmol/L，血鈉123mmol/L。行腰椎穿刺術(shù)，家屬述檢查結(jié)果正常。頭顱CT示腦水腫。立即給予50%葡萄糖注射液40mL靜脈注射，以及醒腦靜、長春西汀、阿昔洛韋、頭孢西丁鈉、泮托拉唑等藥物治療。患者意識無好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)反復發(fā)作性四肢抽搐，表現(xiàn)為雙上肢屈曲、雙下肢伸直、雙眼向上凝視、口吐白沫，每次持續(xù)2～3min可自行緩解，共發(fā)作10余次。當晚轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，再次行腰椎穿刺術(shù)，示顱內(nèi)壓90mmH2O，腦脊液常規(guī)示有核細胞6×106/L，腦脊液生化、結(jié)核菌DNA、隱球菌檢查結(jié)果均陰性。入院后給予抗炎、抗病毒、抗癲癇、激素沖擊及保護胃黏膜等治療，患者持續(xù)意識喪失。沖擊治療6d后停用激素，患者意識逐漸恢復，但仍無法與之交流，存在不能言語、煩躁不安、精神異常、共濟失調(diào)等現(xiàn)象。為求進一步診治，于2012年12月29日來我院就診。入院時體格檢查示神志清，精神差，不能對答，不能配合體格檢查，煩躁不安，精神異常。入院后考慮診斷為Wernicke腦病，予維生素B1注射液500mg靜脈滴注，患者精神異常及共濟失調(diào)較前逐漸好轉(zhuǎn)。

2 討論

Wernicke腦病由Carl Wernicke于1881年首先描述，臨床可急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為具有特征性的三聯(lián)征，包括眼球活動障礙、共濟失調(diào)、精神及意識障礙。以前認為本病多見于酒精中毒患者，近年來非乙醇中毒所致Wernicke腦病的報道逐漸增多。但大多數(shù)臨床醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師對本病不了解，無法早期診斷，從而延誤治療。

維生素B1是機體糖代謝的重要輔酶，其缺乏會發(fā)生糖代謝的三羧酸循環(huán)障礙，使腦對葡萄糖的利用普遍降低，早期可導致細胞內(nèi)和細胞外的水腫，隨后出現(xiàn)脫髓鞘和血管的改變，最終造成神經(jīng)細胞變性、壞死，臨床表現(xiàn)為Wernicke腦病。人體不能合成維生素B1，必須依賴外源性補給。正常狀態(tài)下停止維生素B1的供給，機體貯存的維生素B1將在2～3周內(nèi)耗竭[1]。一般認為，禁食后最長18d即可出現(xiàn)癥狀，任何影響維生素B1吸收的情況均可導致Wernicke腦病。

維生素B1缺乏引起腦損害的機制尚不明確，大致有以下幾種解釋[2]：維生素B1是三羧酸循環(huán)過程中的重要輔酶，缺乏可致腦能量代謝障礙，維持細胞穩(wěn)態(tài)的功能受損，導致細胞水腫；三羧酸循環(huán)障礙致丙酮酸和乳酸堆積，乳酸可增加水通道蛋白4基因在星形膠質(zhì)細胞中的表達，水通道蛋白4可導致星形膠質(zhì)細胞水腫、死亡；谷氨酸受體介導的興奮毒性作用；谷氨酸鹽聚集使神經(jīng)元除極化，從而使早期即刻基因誘導的神經(jīng)生長因子A的表達增加，引起細胞死亡；氧化應激以及自由基的表達，導致一氧化氮合酶促使腦血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，最終產(chǎn)生神經(jīng)細胞毒性物質(zhì)過氧化亞硝酸離子，致腦細胞損害；炎性反應，Wernicke腦病的受損區(qū)域會出現(xiàn)促炎性細胞因子，其早期細胞反應以小膠質(zhì)細胞的炎性反應為主；神經(jīng)元膜內(nèi)外滲透梯度紊亂等致腦損害。

Wernicke腦病的腦部病變部位依次為乳頭體、丘腦以及下丘腦的腦室旁區(qū)、中腦導水管周圍的灰質(zhì)，第四腦室底部和小腦的前上葉特別是蚓部。其臨床表現(xiàn)為精神意識障礙（淡漠、記憶力減退、注意力不集中、嗜睡、昏睡、譫妄等）、眼肌麻痹（以眼外肌麻痹多見，表現(xiàn)為復視）、共濟失調(diào)（站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、眼球震顫、指鼻和跟膝脛試驗不穩(wěn)），稱為“三聯(lián)征”，若同時出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎則稱為“四聯(lián)征”，若出現(xiàn)記憶力減退、定向力障礙、幻覺、妄想，則稱為Korsakoff精神病。當眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和遺忘癥狀均具備時，則應稱之為Wernicke－Korsakoff綜合征。眼外肌麻痹是由于腦干病變引起，即涉及到橋腦和中腦上端的動眼神經(jīng)核和眼運動中樞；共濟失調(diào)與小腦上蚓部的神經(jīng)元脫失有關(guān)，第三腦室及導水管周圍灰質(zhì)受損波及腦干網(wǎng)狀激活，引起意識障礙、昏迷；記憶力障礙與間腦病變特別是丘腦背內(nèi)側(cè)核的損害有關(guān)，乳頭體為邊緣系統(tǒng)與腦干上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交界處，受損后引起近記憶力減退、遺忘及虛構(gòu)，導致Korsakoff精神病。

輔助檢查時，Wernicke腦病主要表現(xiàn)為第三、四腦室旁、中腦導水管周圍、乳頭體、四疊體及丘腦內(nèi)側(cè)等部位對稱性“雙翼狀”長T2異常信號，T1WI上多為陰性，多數(shù)重癥患者可出現(xiàn)椎管和第三腦室周圍低信號影，呈長T1長T2信號，T2FLAIR序列有助于更準確地定位和更敏感地顯示病灶。MRI是首選的影像學檢查方法，其敏感度為53%，特異度為93%[3]。

Wernicke腦病一經(jīng)確診，應立即給予大劑量維生素B1治療，多數(shù)可痊愈，但也有部分患者治療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍有不可逆性損害，原因可能有原發(fā)病和病因未解除。Wernicke腦病屬于臨床急重癥疾病，因診斷不及時或未經(jīng)治療的患者病死率可高達50%[4]。

此例患者腹瀉后出現(xiàn)低血糖，補充維生素B1前應用50%葡萄糖注射液靜脈注射及大量的腎上腺皮質(zhì)激素治療，由于大量使用葡萄糖可使血中丙酮酸氧化脫羧反應減慢，使體內(nèi)維生素B1消耗加大，從而加重腦組織的損害；應用腎上腺皮質(zhì)激素也能阻礙丙酮酸氧化，使血中丙酮酸進一步增高，同樣會加重病情[5]。本病若能做到早診斷、早治療，往往預后較好，但臨床常因誤診誤治而延遲治療造成不可逆的腦損害，病死率達10%～20%。

參考文獻：

[1]Shikata E，Mizutani T，Kokubun Y，et al.‘Iatrogenic’Wernicke’s encephalopathy in Japan[J].Eur Neurol，2000，44（3）：156－161.

[2]郝 玲，王 健.Wernicke腦病的臨床進展[J].醫(yī)學綜述，2011，17（8）：1172－1173.

[3]秦高平，王小強，邱 健，等.長期全胃腸外營養(yǎng)并Wernicke腦病的臨床分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（5）：305－307.

[4]楊培全，龍健中，馮 兵，等.Wernicke腦病診治進展[J].右江民族醫(yī)學院學報，2011，33（5）：682－683.

[5]付少紅，賀 斌.慢性酒精中毒性腦病18例臨床分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（2）：185.