趙麗麗，朱洪權(quán)，李?lèi)?ài)麗＊，韓英博

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130041）

1 臨床資料

患者，男，62歲。因頭痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐10天入院?；颊哂谌朐呵?0天放羊歸來(lái)后出現(xiàn)皮膚瘙癢，周身皮膚出現(xiàn)紅疹，頭痛，惡心、嘔吐，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃。頸部發(fā)硬，無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)。入院查體：體溫37.0℃，血壓90／60 mm Hg，心率57次／分，皮膚可見(jiàn)紅疹，咽部無(wú)充血，頸部淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，腹肌無(wú)緊張，肝脾未觸及，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及結(jié)節(jié)，神清，語(yǔ)利。眼球運(yùn)動(dòng)良好，示齒居中，無(wú)口角歪斜，伸舌居中。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陰性。雙側(cè)病理反射陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：頭部MR：右側(cè)腦干內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比45.8%，淋巴細(xì)胞百分比42.0%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比1.3%。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1397 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶464 U／L，總蛋白53.3 g／L，白蛋白33.2 g／L，總膽紅素29.40μmol／L，直接膽紅素7.20μmol／L，間接膽紅素22.20μmol／L，堿性磷酸酶171，Y－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶206.0 U／L，膽堿脂酶3604 U／L，總膽汁酸65.7μmol／L，纖維結(jié)合蛋白185 mg／L。心肌酶：乳酸脫氫酶583 U／L，a－羥丁酸脫氫酶303 U／L。甲型肝炎病毒抗體陰性，戊型肝炎病毒抗體陰性，血沉2.0 mm，流行性出血熱IgG陰性，流行性出血熱Ig M弱陽(yáng)性。肝膽脾CT提示脾大?；颊邽槔夏昴行?，主要表現(xiàn)為頭痛伴惡心嘔吐，查體可見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)4指，克氏征、布氏征陰性，考慮腦膜炎可能性大。查腦脊液壓力150 mm H2O，呈無(wú)色透明，腦脊液常規(guī)檢查：外觀 無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞總數(shù)7×106／L。根據(jù)患者病史及相關(guān)化驗(yàn)回報(bào)，結(jié)合患者以牧羊?yàn)樯?，長(zhǎng)期接觸羊群，本次發(fā)病出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝功能改變，且有牛羊密切接觸史，高度考慮布氏桿菌病。最后經(jīng)查試管凝集試驗(yàn)1∶800陽(yáng)性而確診布氏桿菌病，隨后轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

布氏桿菌病是由布氏桿菌感染所引起的急慢性人畜共患疾病，該病屬于自然疫源性傳染病，在全世界各地都有廣泛的分布［1］。我國(guó)主要流行于吉林省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和黑龍江省等牧區(qū)［2］，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)和多種動(dòng)物的生命健康。人類(lèi)布氏桿菌病的感染一方面是由于接觸患病家畜，另一方面是由于接觸或食用帶有病菌畜產(chǎn)品及其食品［3］。此外接觸布氏桿菌的實(shí)驗(yàn)室人員可能因防護(hù)不夠嚴(yán)密而引起感染［4］。布氏桿菌致病機(jī)制主要是通過(guò)細(xì)菌自身釋放的多種毒力因子侵入宿主細(xì)胞并躲避宿主的免疫清除而引起宿主的感染，并能夠成功躲避宿主免疫系統(tǒng)的監(jiān)視［5］。布氏桿菌侵犯全身多處器官和組織，包括腦脊髓、血管、氣管支氣管、泌尿生殖器官、消化道等，以肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等單核吞噬系統(tǒng)最常見(jiàn)［6－8］?？赏ㄟ^(guò)病原檢查、血清學(xué)檢測(cè)、PCR檢測(cè)來(lái)進(jìn)行布氏桿菌病診斷［9－11］。臨床上治療布氏桿菌常用藥物主要為兩大類(lèi)，殺菌類(lèi)（利福霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等）和抑菌類(lèi)（氨基糖甙類(lèi)、磺胺類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)），因部分藥物不良反應(yīng)大，且容易產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致治療失敗，目前臨床治療上強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合應(yīng)用［12］。

布氏桿菌病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜這給診斷帶來(lái)較大難度，是容易導(dǎo)致誤診的主要原因。由于布氏桿菌菌體本身存在變異，且全身累及臟器較多，臨床表現(xiàn)變化多端，此外藥物的濫用，使其波狀熱的特征不典型，致使臨床醫(yī)生有一種無(wú)從著手感。雖然有時(shí)布病某一癥狀和體征典型，如表現(xiàn)為咽喉紅腫、頭痛、乏力、全身肌肉酸痛等則易被誤診為上呼吸道感染癥狀；因抗結(jié)核藥物中鏈霉素、利福平等對(duì)本病有治療作用，實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療后臨床癥狀可部分緩解，故可誤診為結(jié)核病。此外布氏桿菌病也可以通過(guò)消化道和呼吸道傳播，而且通過(guò)飲食和呼吸道傳染者相對(duì)于接觸病畜而致病者而言其癥狀較輕而且不典型，非容易誤診。本病例中，患者以頭痛、發(fā)熱、嘔吐為主要表現(xiàn)起病，查體可見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，極誤診為腦膜炎，因此臨床中遇到以腦膜炎形式起病的患者及時(shí)行腰椎穿刺明確有無(wú)顱內(nèi)感染及感染病原體分類(lèi)是非常有意義的，該患者反復(fù)發(fā)熱原因?yàn)槊庖呒?xì)胞吞噬血液中的病原菌并將其帶到肝、脾、淋巴結(jié)等處，在上述器官進(jìn)行增殖形成大量的致病菌，這些病原菌多次進(jìn)入血液而導(dǎo)致各種臨床癥狀的反復(fù)出現(xiàn)，因此形成波浪式熱型。該患頸項(xiàng)強(qiáng)直為布氏桿菌侵犯骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)表現(xiàn)。此外該患者血常規(guī)異常，脾大極易誤診為血液系統(tǒng)疾病，因此臨床中遇到上述癥狀患者不能除外布氏桿菌感染，必須進(jìn)行相關(guān)檢查以明確有無(wú)布病。本病例中患者病前有放牧史，因此詳細(xì)詢問(wèn)病史、職業(yè)、飲食習(xí)慣、居住地區(qū)有助于臨床醫(yī)生想到布病的可能，此外，全面的查體也是非常必要的，凡遇可疑布氏桿菌病的發(fā)熱病人，均應(yīng)行病原檢查、血清學(xué)檢測(cè)、血培養(yǎng)等輔助檢查。對(duì)長(zhǎng)期間斷發(fā)熱病人伴有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥，給予常規(guī)治療效果不顯著時(shí)，必須要拓展診療思路、建立整體觀念和內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)想到本病的可能性。對(duì)于明確診斷布氏桿菌病的患者，應(yīng)告知患者及家屬本病治療的長(zhǎng)期性和易復(fù)性，以減少?gòu)?fù)發(fā)及慢性布氏桿菌病出現(xiàn)。另外，做好預(yù)防接種和病畜的管理工作，也是控制本病的主要措施。

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