沈立婷,崔 燕 綜述,崔明姬 審校

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 二部腎內(nèi)科)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎病(end stage renal diseases,ESRD)的替代療法之一。殘余腎功能(residual renal function,RRF)是指腎組織受損后尚健存的清除及內(nèi)分泌功能。有RRF的PD患者其殘腎清除率明顯高于無RRF患者，多項研究已做了相關(guān)報道。保護RRF能夠有效的提高透析患者的生活質(zhì)量。然而，隨著腹膜透析時間的延長，RRF逐漸下降。本文就有關(guān)影響殘余腎功能下降的各種因素及保護策略作一綜述。

1 殘余腎功能的重要性

1.1 殘余腎功能與中分子物質(zhì)的清除

機體對溶質(zhì)的清除作用中，殘余腎比腹膜本身占有更重要的地位。RRF的存在,能有效地清除機體產(chǎn)生的多種毒素、中分子及小分子物質(zhì)。NECOSAD研究表明[1]，殘余腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GRF)每周增加10L/1.73 m2，患者的死亡率降低12%、技術(shù)失敗率降低10%，由此可見RRF對于PD患者的重要性。

1.2 殘余腎功能與營養(yǎng)狀態(tài)

尿毒癥行PD治療的患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其中無尿患者的高發(fā)生率尤為突出。在長期規(guī)律的透析過程中RRF逐漸喪失，反應(yīng)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)如血白蛋白、血前白蛋白等也會明顯下降。據(jù)歐美一項對224例連續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者的觀察分析[2],在平均透析30個月后，33%的患者出現(xiàn)了輕、中度的營養(yǎng)不良,8%出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良。

1.3 殘余腎功能與死亡率

Maiorca等在1995年首先發(fā)表了RRF的存在明顯有利于PD患者存活的相關(guān)報道；臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，無尿的腹膜透析患者心血管事件多、死亡率高。Bargman等[3]對CANUSA研究資料做了進一步分析，發(fā)現(xiàn)患者殘存GFR每增加5L/(周·1.73 m2)死亡率降低12%,尿量每增加250 ml死亡率可以降低36%。

1.4 殘余腎功能與容量控制

PD患者容量超負荷極其常見[4]，有報道稱25%的CAPD患者有容量超負荷表現(xiàn),其中100%出現(xiàn)外周水腫,83%存在高血壓。研究表明GFR<2 ml/min的PD患者容量負荷明顯重于GFR>2 ml/min的患者，說明了RRF對PD患者容量控制的重要性。

1.5 殘余腎功能與腹膜透析充分性

在清除毒素方面，擁有RRF比腹膜透析本身更為重要。Bammens等[5]的一項研究證實，提高PD清除率對于RRF減退患者清除水溶性小分子物質(zhì)有促進作用，對于清除中分子和與其他蛋白結(jié)合的毒素卻無明顯效果。文獻報道，當(dāng)殘余腎功能>2 ml/min時，經(jīng)殘腎排出的毒素超過總清除量的45%，當(dāng)殘余腎功能<2 ml/min時，殘腎對毒素的排出量卻不足15%。

2 腹膜透析患者殘余腎功能的影響因素：

2.1 原發(fā)疾病的進展

導(dǎo)致ESRD的原發(fā)病很多，例如各種類型的腎炎、腎病綜合征、糖尿病、狼瘡性腎炎等，其致病機制也各不相同，若原發(fā)病未得到控制，那么原有疾病對腎臟的損傷就會持續(xù)存在。例如以糖尿病為原發(fā)疾病的PD患者，雖然已接受透析治療,但腹透液含糖量較高使得血糖控制更加艱難，若仍不加強自身對血糖的嚴(yán)格控制，那么腎臟病變就會繼續(xù)發(fā)展。另外，比如未得到控制的血管炎、處于活動期的狼瘡性腎炎以及梗阻未解除的慢性梗阻性腎病，即使得到了相應(yīng)的腎臟替代治療，但RRF仍會很快喪失。

2.2 高血壓

高血壓是RRF快速下降的重要危險因素，收縮壓越高RRF下降越明顯。高血壓時，殘存腎組織的高灌注狀態(tài)較明顯，長期作用下腎小動脈管壁增厚、管腔狹窄,引起殘存腎的缺血性改變,腎素-血管緊張-醛固酮系統(tǒng)繼而被激活,相鄰腎組織進一步出現(xiàn)高灌注，如此惡性循環(huán)最終造成RRF的下降。同時，高血壓會引起腎組織細胞外基質(zhì)增生,發(fā)展為腎硬化[6-7]。有研究證實[8]，透析患者平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)的升高與尿量的減少與有關(guān)，MAP>105 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)的患者其殘余腎單位的毒素清除率低于MAP<105 mmHg的患者。

2.3 感染

感染是導(dǎo)致PD患者死亡的重要原因之一，肺部和腹腔為最常見的感染部位。感染可引起RRF的快速下降、透析不充分，究其原因可能與致病菌產(chǎn)物激活巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、白細胞介素-8等物質(zhì)，通過血液循環(huán)引起殘余腎組織發(fā)生免疫反應(yīng)，從而加重腎臟病變有關(guān)。

2.4 高脂血癥

高脂血癥是一個能夠引起慢性腎臟疾病進展卻常被臨床忽視的重要因素。研究表明[9],血脂蛋白可以促進腎臟系膜細胞的增殖,還能夠引起系膜細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子及血小板活化因子等,導(dǎo)致腎小球損害加重。單純的脂質(zhì)異常對腎臟的損害并不十分嚴(yán)重,但對于RRF明顯下降的ESRD患者,尤其是合并有糖尿病、高血壓等其他腎損害危險因素時，腎臟損害加重,功能減退加速。

2.5 腹膜透析液生物相容性及濃度

進行PD治療時，應(yīng)用生物相容性較好的腹膜透析液，既能減輕腹膜損傷、抑制腹膜纖維化，又可以保護RRF。傳統(tǒng)的腹透液以葡萄糖為滲透劑、乳酸鹽為緩沖劑，但其具有高糖、高滲、低pH值、高糖基化終產(chǎn)物及高葡萄糖降解產(chǎn)物等生物不相容性，長期使用可引起腹膜纖維化[10]。若透析方案不當(dāng)，如長期或不合理的使用高滲透析液可加重殘腎缺血性損害，繼而導(dǎo)致RRF下降。

2.6 藥物

腹膜炎是PD患者極易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療感染時若抗生素使用不合理，應(yīng)用腎毒性藥物，如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素及二性霉素V等，也能加重腎組織損傷，促進殘腎功能惡化。

2.7 高蛋白飲食

ESRD患者高蛋白飲食會加重腎臟負擔(dān)，誘發(fā)腎組織內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致RRF下降。PD患者，國內(nèi)的蛋白推薦量是0.8-1.2 g/(kg·d),攝入過多蛋白類物質(zhì)會促進蛋白質(zhì)的分解,加重酸中毒及毒素潴留,且蛋白在腎臟排泄與重吸收過程中亦可誘發(fā)炎性介質(zhì)的釋放,致殘余腎組織進一步損傷。Kanno[11]認(rèn)為：有尿的CAPD患者按0.8 g/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)攝入蛋白，在減少營養(yǎng)不良發(fā)生的同時可以很好的保護RRF。

3 保護殘余腎功能的保護策略

ESRD患者在接受腹膜透析治療后，隨著透析時間的推移,在各種影響因素的作用下，RRF逐漸下降，生存質(zhì)量、營養(yǎng)狀況及死亡率受到了嚴(yán)重影響。因此，保護腹膜透析患者殘余腎功能刻不容緩。保護RRF，積極控制原發(fā)病為首要措施；其次，將血壓控制在正常范圍，有利于延緩腎衰的進展,保護PD患者RRF和維持透析的充分性，同時能減少心血管事件的發(fā)生率；也可應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑延緩RRF下降，降壓過程中一定要避免低血壓或低血容量對殘腎組織的缺血性損害。低蛋白飲食聯(lián)合口服α-酮酸類藥物可延緩?fù)肝龌颊逺RF，有研究稱，規(guī)律PD患者每日攝入的蛋白總量為0.65 g/kg加上腹透液中丟失的蛋白量，能夠維持氮平衡的同時又不增加透析負荷。盡量避免使用腎毒性藥物或行造影檢查，無殘余腎功能的PD患者更應(yīng)注意避免以上操作。重視高血脂對RRF的不利影響，低脂飲食、適當(dāng)應(yīng)用降脂藥物。對于腹膜透析患者，應(yīng)用中性、更接近生理pH值，低葡萄糖降解產(chǎn)物的腹透液，因其具有更好的生物相容性，能顯著增加患者的尿量，所以更有利于RRF的保護[12]。

綜上所述，對于終末期腎病接受腹膜透析患者來說，RRF決定患者的生活質(zhì)量和生存率，因此，臨床上應(yīng)進一步提高RRF的認(rèn)識，關(guān)注RRF的各種影響因素，采取針對性的預(yù)防措施。

作者簡介：沈立婷(1987-)，女，吉林大學(xué)第一醫(yī)院在讀碩士研究生，研究方向：主要研究慢性腎衰竭臨床與血液凈化；崔燕，吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)師；崔明姬，碩士研究生導(dǎo)師，副教授。

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