徐 江

(上海中優(yōu)律師事務(wù)所，上海 200444)

畸形兒出生引發(fā)的的醫(yī)療賠償糾紛訴訟，在司法實踐中不在少數(shù)。本文僅涉及手足畸形兒出生的法律責任問題。相關(guān)診療規(guī)范未將手足畸形列入產(chǎn)前畸形篩查范圍，因此醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查未能診斷胎兒畸形，一般認為不會構(gòu)成醫(yī)療過失，依法無需承擔法律責任，但也并非絕對不承擔法律責任。本文通過真實案例，手足畸形兒出生承擔法律責任的各種情形進行法律分析，希望對醫(yī)療機構(gòu)管理者及醫(yī)務(wù)人員有所啟示，以避免不必要的法律責任的承擔。

1 對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的可能致畸風險未告知而造成錯誤出生的

手足畸形兒出生糾紛大多與超聲檢查有關(guān)。胎兒多種畸形與孕婦懷孕期有風疹病毒感染史等因素有關(guān)，手足畸形也不例外。如果產(chǎn)前檢查醫(yī)務(wù)人員不注意這方面病史的收集或者已經(jīng)了解之后不予告知，造成錯誤出生的，醫(yī)療機構(gòu)有可能承擔法律責任。

案例1：黃某某妊娠27周左右到某醫(yī)院作產(chǎn)前檢查，產(chǎn)科超聲檢查未見異常，其后多次超聲檢查內(nèi)容符合常規(guī)。產(chǎn)前檢查手冊中記載：本次妊娠異常情況為孕2個月時外院皮膚科診斷風疹，輸液一周后愈。2011年4月8日黃某某入住該醫(yī)院產(chǎn)下的女嬰，左側(cè)腳趾中間缺如兩個，診斷為左足缺趾畸形。

本案醫(yī)療損害鑒定認為，醫(yī)方產(chǎn)前檢查符合臨床診療常規(guī)，但患兒之母在孕早期患有醫(yī)方認定的"風疹"病史，有致胎兒畸形的風險因素，而醫(yī)方未盡注意告知義務(wù)，存有缺陷，與患兒左側(cè)腳趾中間缺如兩個的人身損害結(jié)果存在一定因果關(guān)系。結(jié)論為：屬于醫(yī)療事故，事故等級為四級，責任程度為輕微責任。

法院審理后認為，雖然被告某醫(yī)院產(chǎn)前檢查符合臨床診療常規(guī)，但鑒于某醫(yī)院在黃某某于產(chǎn)前篩查告知權(quán)存有的欠缺，與畸形兒的錯誤出生存在因果關(guān)系，故可確認某醫(yī)院對其所提供的醫(yī)療服務(wù)存在一定的過錯，應(yīng)由某醫(yī)院對黃某某于產(chǎn)前檢查等所產(chǎn)生的醫(yī)療費承擔相應(yīng)的賠償責任。

2 超聲檢查提示手足畸形可能但未能發(fā)現(xiàn)或者告知不當造成錯誤出生的

對于醫(yī)療過錯的判斷，進行醫(yī)學會鑒定的臨床醫(yī)學專家標準與司法鑒定機構(gòu)的專家或者法官標準存在差異。臨床醫(yī)學專家以是否違反診療規(guī)范與常規(guī)為標準，而司法鑒定專家傾向于所謂的"謹慎注意義務(wù)"為標準，對于司法鑒定專家而言，沒有違反診療規(guī)范與常規(guī)并一定意味著不存在過錯。手足畸形不屬于產(chǎn)前檢查篩查的范圍，但并不等于不能診斷。如果已經(jīng)提示可能存在畸形的情況下而未能診斷或者不告知孕婦進一步診斷，雖然不違反診療規(guī)范，但在法律上可能屬于過錯，依法仍應(yīng)承擔法律責任。

案例2：曾某懷孕后在某婦幼保健院進行產(chǎn)前檢查。 2011年1月11日，曾某在該醫(yī)院進行三維超聲檢查顯示："…四肢：雙側(cè)上臂、前臂及雙側(cè)大腿、小腿長骨可顯示，遠端顯示欠理想…"，超聲提示有："…建議追蹤復查"。2月26日曾某妊娠31周在該醫(yī)院進行常規(guī)黑白超聲檢查顯示："…四肢：胎兒一側(cè)肢體因胎位因素顯示不清…"。4月12日，曾某妊娠37周在該院產(chǎn)科順娩一活男嬰，左側(cè)足部缺如。

某大學司法鑒定中心鑒定意見為：某醫(yī)院對曾某進行超聲檢查時未能及時診斷出胎兒左足缺如未違反醫(yī)療衛(wèi)生部門規(guī)章。但該院存在對胎兒可能存在的肢體遠端缺如的情況未切實履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的醫(yī)療過錯行為?；純鹤笞闳比缡瞧渥陨戆l(fā)育異常所致，足缺如也不是醫(yī)學上終止妊娠的絕對指征，足缺如患兒的出生與醫(yī)院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。鑒于某醫(yī)院存在上述的醫(yī)療過錯行為，建議責任參與度為10-20%。

法院審理后認為，某醫(yī)院作為從事母嬰保健服務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，除應(yīng)當查出法律法規(guī)所列舉的胎兒畸形以外，對存在胎兒發(fā)育異常懷疑的情形，仍應(yīng)謹慎注意。本案中某婦幼保健院于2010年1月11日、2月26日對曾某進行超聲檢查時，分別檢查提示"雙側(cè)上臂、前臂及雙側(cè)大腿、小腿長骨可顯示，遠端顯示欠理想"和"胎兒一側(cè)肢體因胎位因素顯示不清"。在此種情況下，某婦幼保健院未對胎兒可能存在肢體遠端缺如的風險引起足夠的關(guān)注，未將胎兒可能存在的醫(yī)學風險及時告知曾某，致使曾某錯過了及時"追蹤復查"胎兒生長發(fā)育情況的時機?？梢?，某婦幼保健院在對曾某進行的超聲檢查中未盡到應(yīng)有的謹慎和關(guān)心，存在未切實履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的過錯。根據(jù)某大學司法鑒定中心作出的醫(yī)療過錯鑒定意見書的鑒定意見，被告存在對胎兒可能存在的肢體遠端缺如的情況未切實履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的醫(yī)療過錯行為，客觀上侵犯了原告曾某及其丈夫在胎兒出生前的知情權(quán)和生育選擇權(quán)，且畸形兒的出生客觀上增加了原告今后治療、護理的財產(chǎn)和精神負擔，但考慮到患兒左足缺如是自身發(fā)育異常所致，并非被告的過錯直接造成的。法院根據(jù)本案的實際情況及參照鑒定意見的建議責任度，酌定被告應(yīng)承擔20%的賠償責任。

3 因夸大產(chǎn)前超聲檢查功能而告知不當造成錯誤出生的

法官對醫(yī)療過錯的判斷標準與上述案例中司法鑒定專家類似。醫(yī)療機構(gòu)為擴大業(yè)務(wù)，經(jīng)常對超聲檢查儀器的功能進行夸大宣傳，模糊正常檢查范圍的界限。一旦出現(xiàn)錯誤出生糾紛，夸大宣傳可被認為醫(yī)療機構(gòu)加重自己的注意義務(wù)，可能被法官認定為告知不當而承擔本不應(yīng)當承擔的賠償責任。

案例3：陳某某妊娠25周左右于在某醫(yī)院進行孕期胎兒生長發(fā)育狀況專項檢查時，看見醫(yī)院的宣傳欄對四維彩色多普勒超聲檢查進行宣傳，稱四維彩超可使腹中胎兒以動態(tài)形式展現(xiàn)眼前，不僅可以對胎兒的體積、四肢進行測量，更可以真實地觀察寶寶在母體內(nèi)的生長、發(fā)育情況等等。陳某某在進一步咨詢醫(yī)生并接受醫(yī)生的建議后，選擇進行四維彩色多普勒超聲檢查。四維彩色多普勒超聲檢查提示：宮內(nèi)妊娠25周左右，LOA，單活胎；胎盤0級，建議復查。并提示以上均見臟器及體表的切面，此結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考。2010年7月27日，陳某某自娩一活男嬰。右手X光正側(cè)位片示：右手腕骨、掌骨、指骨全部缺如，僅見右拇軟組織影。診斷為右手先天缺如。

本案醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析認為，影像學檢查是一種間接檢查，不能發(fā)現(xiàn)所有畸形。根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及某省超聲診斷質(zhì)量控制規(guī)范及考評標準，胎兒系統(tǒng)超聲四肢檢查中，不包括手、足及指、趾數(shù)目，且胎兒手在孕期常處于握拳、半握拳狀，受到胎位、胎姿、羊水、胎兒活動等影響，常不能顯現(xiàn)全貌。醫(yī)方對陳某某產(chǎn)前超聲檢查未違反診療規(guī)范與常規(guī)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條，認定不屬于醫(yī)療事故。

法院審理后認為，某醫(yī)院在宣傳資料中稱四維彩超可以對胎兒四肢進行測量等，在進一步咨詢醫(yī)生并接受醫(yī)生的建議后，孕婦陳某某選擇進行四維彩色多普勒超聲檢查，是出于對某某醫(yī)院的信任，而某醫(yī)院在對陳某某進行四維彩超檢查時，并未象宣傳資料上所稱的對胎兒的四肢進行測量。陳某某對專業(yè)的檢查項目是不知情的，其作為不具備醫(yī)學專業(yè)知識的人，有理由認為醫(yī)院有責任并且有能力按照宣傳資料中所稱的對胎兒的四肢進行測量，且四肢按照常理應(yīng)該包括手、足及及指、趾數(shù)目，故醫(yī)院存在一定的過錯。某醫(yī)院的過錯在于未對宣傳資料中與檢查規(guī)范規(guī)定的檢查項目不符的情況進行如實告知，侵犯了陳某某的知情權(quán)。畸形兒的出生無疑給父母造成了精神上的損害，故某醫(yī)院應(yīng)當給予陳某某及其丈夫精神損害賠償。

4 因產(chǎn)前檢查病歷缺陷造成舉證不能的

醫(yī)療糾紛訴訟中病歷的重要性不言而喻，病歷缺陷導致的不必要賠償不在少數(shù)。產(chǎn)前檢查病歷書寫不規(guī)范或者保管不當，也可能導致法律責任的承擔。

案例4：王某妊娠16周后一直在某醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查，每次產(chǎn)科超聲波檢查內(nèi)容均符合常規(guī)。2006年9月29日，王某入住該醫(yī)院并于當日產(chǎn)下右手、腕先天性缺如男嬰。產(chǎn)前檢查的病歷由醫(yī)院保管，畸形兒出生后，患兒父母到該醫(yī)院復印了該病歷。

訴訟至法院后醫(yī)院不能提供該病歷原件。法院根據(jù)原告提供的病歷復印件進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。原告以被告未提供病歷原件為由，對該鑒定不予認可。

法院審理后認為，由于醫(yī)療事故鑒定是依據(jù)原告提交的病史復印件進行的，而原告對病史復印件的完整性表示異議，某醫(yī)院又無法提供相關(guān)的病史材料原件，因此，某醫(yī)學會的鑒定結(jié)論不能作為本案依據(jù)。由于某醫(yī)院不能提供王某產(chǎn)前檢查材料的原件，無法通過鑒定證明其不存在過錯，故應(yīng)由某醫(yī)院承擔舉證不能的法律后果，推斷某醫(yī)院在王某的產(chǎn)前檢查中存在過錯，但這種過錯與患兒的先天性缺陷之間無因果關(guān)系。某醫(yī)院過錯的后果是王某喪失了選擇是否中止妊娠的機會，某醫(yī)院的行為直接導致的損害后果應(yīng)當是患兒出生后給其家屬帶來的精神壓力和痛苦。故某醫(yī)院的過錯行為與王某及其丈夫的精神損害之間有因果關(guān)系，某醫(yī)院應(yīng)當就此承擔相應(yīng)的民事責任。