謝 蘭

(甘肅省金昌市人民醫(yī)院外一科，金昌 737100)

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom,FES)是指長(zhǎng)骨或骨盆骨折后24～48 h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)[1]。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率大幅度下降,但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。2013年05月05日，我科收治了一例重度胸外傷合并股骨干骨折的患者，次日凌晨三點(diǎn)并發(fā)脂肪栓塞綜合征，在對(duì)患者搶救生命的同時(shí)，給予預(yù)防感染、預(yù)防肺水腫、止痛、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并實(shí)施專人病情監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理等措施，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理過程和體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，47歲，于入院前4 h發(fā)生車禍，致頭、胸、下肢外傷，受傷時(shí)即感呼吸困難，胸部疼痛，左下肢功能障礙伴疼痛。救護(hù)車將患者送入急救中心，急行X片檢查提示：①雙肺挫傷；②左側(cè)血?dú)庑兀虎圩髠?cè)6、7、8、9肋骨骨折；④雙側(cè)鎖骨上及左腋下皮下積氣；⑤右側(cè)恥骨上支骨折；⑥左股骨中段骨折；⑦右髕骨骨折。胸腹部CT檢查提示：①雙肺挫傷；②左側(cè)血?dú)庑兀虎圩髠?cè)多發(fā)肋骨骨折。急診行“胸腔閉式引流術(shù)”，患肢外固定，肌注破傷風(fēng)抗毒素。急救中心以“胸部閉合傷；雙肺挫傷，左側(cè)血?dú)庑?；左股骨干骨折”收住骨科?；颊咦允軅缶癫睿瑹o(wú)大小便失禁。入院后查體，患者神志清楚，頭顱無(wú)畸形，前額可見廣泛皮膚擦傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm。胸部對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁可見散在出血點(diǎn)。胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)胸壁壓痛明顯，頸部、雙側(cè)胸壁均可觸及握雪感，左側(cè)胸壁可及骨擦感及骨擦音，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗。左側(cè)大腿中段局部腫脹青紫，可觸及骨擦感，聞及骨擦音，皮溫正常。給予抗感染、止痛等綜合治療。2013年05月06日03:30 患者呈現(xiàn)淺昏迷狀態(tài)，呼之無(wú)應(yīng)答，心律波動(dòng)在140次/min左右，血壓波動(dòng)于120/80 mmHg左右，血氧飽和度波動(dòng)于80%左右。急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。05月09日，行氣管切開。繼續(xù)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。經(jīng)過20多天精心救護(hù)，患者神志清醒，病情平穩(wěn)，順利脫機(jī)、拔管，轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理方法

2.1 密切觀察病情變化 ①迅速準(zhǔn)確地做出評(píng)估及緊急處理。評(píng)估患者的受傷程度，觀察意識(shí)、瞳孔情況，注意保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情變化，使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律以及體溫、脈搏、意識(shí)、瞳孔的變化。按需吸痰，觀測(cè)呼吸機(jī)的各種指標(biāo)，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理?；颊甙l(fā)熱時(shí)采用物理或藥物降溫。②觀察患者的皮膚情況：注意眼瞼、腋、胸前內(nèi)側(cè)等散在出血點(diǎn)的情況。出血點(diǎn)一般在1～3 d內(nèi)消失，輕壓口唇、指甲時(shí)觀察蒼白區(qū)的消失情況，蒼白區(qū)消失>1 s說(shuō)明微循環(huán)灌注不足或瘀滯，<1 s則為病情好轉(zhuǎn)[2]。

2.2 心理護(hù)理 ①加強(qiáng)溝通交流，充分運(yùn)用非語(yǔ)言交流技巧，目光接觸、面部表情、搖頭、點(diǎn)頭等，用寫字板詢問等方式與患者溝通交流，教會(huì)患者簡(jiǎn)單易記的手勢(shì)語(yǔ)言，如：豎大拇指表示大便、豎小拇指表示小便等。通過以上方法，使護(hù)患能夠有效溝通，建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。每班護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)，首先向其自我介紹。因患者對(duì)疾病的診療缺乏認(rèn)識(shí)，以及對(duì)愈后的擔(dān)心，或者存有焦慮和恐懼心理，我們應(yīng)以親切自然的態(tài)度主動(dòng)與患者進(jìn)行交流溝通，了解患者的心理狀態(tài)，談話時(shí)態(tài)度要和藹，注意傾聽，接納患者的焦慮和抑郁感受[3]。②護(hù)士在配合醫(yī)生搶救的同時(shí)，應(yīng)做好患者及家屬的安慰和防護(hù)工作。關(guān)心、體貼并重視患者及其家屬的感受。允許他們表達(dá)自己的感受，耐心傾聽、保持周圍環(huán)境的安靜，避免不良刺激加重患者的心理負(fù)擔(dān)。③注重溝通技巧。氣管切開，患者心理負(fù)擔(dān)重，需要護(hù)理人員具有嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)。搶救時(shí)從容鎮(zhèn)靜，有條不紊，增加患者的安全感和信任感。護(hù)士可通過眼神穩(wěn)定患者的情緒，通過微笑增加患者的信任，通過撫摸增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。有效的溝通可以給患者帶來(lái)潛移默化的影響，有助于患者建立心理防御機(jī)制，緩解心理壓力。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 合理制定營(yíng)養(yǎng)配膳計(jì)劃，患者意識(shí)尚清楚時(shí)，給予易消化的低脂飲食，少食多餐，多食新鮮蔬菜水果。當(dāng)患者意識(shí)不清時(shí)，我科于機(jī)械通氣前2 d給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，第3天增加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)病情需要給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白等富含營(yíng)養(yǎng)素的食物，以滿足患者各類營(yíng)養(yǎng)素的需要，每次鼻飼不超過200 ml,間隔時(shí)間不超過2 h。注意補(bǔ)鉀，尿少、水腫者應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入。患者在應(yīng)用機(jī)械通氣后，生活自理能力下降，應(yīng)鼓勵(lì)患者適量飲水。

2.4 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 脂肪栓塞綜合征的患者死亡原因多由于呼吸障礙發(fā)生低氧血癥引起。因此治療呼吸功能障礙，糾正低氧血癥是最基本的治療措施，而保持呼吸道通暢是一切氧療的基礎(chǔ)[4]。故傷后48 h的監(jiān)護(hù)尤為重要。在保證通氣換氣的條件下應(yīng)使氧濃度、氣道壓力處于較低水平，以免繼發(fā)損害，為盡早撤機(jī)做準(zhǔn)備。我們采用持續(xù)氣道內(nèi)給蒸餾水充分濕化，使患者吸氣中含水量24 h約500 ml，設(shè)置最佳呼吸機(jī)濕化器溫度為低于患者的體表溫度6 ℃，吸痰前再注入濕化液1～3 ml/次，便于吸出呼吸道內(nèi)分泌物。吸痰時(shí)機(jī)選擇非常重要，我們不提倡定時(shí)吸痰，而根據(jù)患者的血氧飽和度、痰量而定，以減少對(duì)患者刺激及吸痰過度引起肺不張。為減少及避免引起肺部感染，采用呼吸機(jī)的霧化器進(jìn)行間斷霧化吸入，霧化液的選擇可根據(jù)患者的具體情況而定，一般選用敏感抗生素。吸痰時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管1根/次。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)主張24～48 h更換呼吸機(jī)管道。并做好口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌定植及胃腸道細(xì)菌逆行入呼吸道引起醫(yī)源性感染。在使用呼吸機(jī)的過程中，觀察呼吸道分泌物顏色、黏稠度，定期痰培養(yǎng)，并合理使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染發(fā)生?；颊咛弁纯梢鸷粑鼘?duì)抗，應(yīng)給與藥物鎮(zhèn)靜止痛，減少氧耗。

2.5 預(yù)防壓瘡的護(hù)理 避免局部組織長(zhǎng)期受壓、使用氣墊床，定時(shí)為患者更換臥位。因該患者全身多處骨折，我們分別在患者的胸部及患肢佩帶支具予以暫時(shí)的外固定，使肢體舒適并保持功能位，并在關(guān)節(jié)及骨突出加用棉墊保護(hù)皮膚，避免受壓皮膚破損，翻身時(shí)保持軸線翻身，防止再次的組織或大血管損傷。此外，要保持床鋪平整無(wú)皺褶，清潔干燥無(wú)渣屑，使用純棉質(zhì)寬大睡衣褲，避免使用一次性床單及尿不濕等不透氣又刺激皮膚的用品。搬動(dòng)患者時(shí)避免拖、拉、扯、拽等動(dòng)作。每班嚴(yán)格交接班，觀察患者皮膚有無(wú)紅腫及破損。

3 討 論

脂肪栓塞綜合征是多發(fā)骨折嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著私家車的普及，外傷的患者不斷增加，多發(fā)傷的患者數(shù)量呈逐年增加的趨勢(shì)。因此、護(hù)士要及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征的變化，嚴(yán)格觀察呼吸情況及血氧飽和度的變化，及時(shí)調(diào)整用氧濃度和方法。通過血氧飽和度或血?dú)夥治鰧?duì)血氧分壓進(jìn)行早期、連續(xù)性監(jiān)測(cè)，同時(shí)做好給藥護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。呼吸支持、糾正低氧血癥是治療FES最基本的措施，而高效準(zhǔn)確的護(hù)理措施是幫助醫(yī)師早診斷、早治療，從而降低病死率的關(guān)鍵，讓患者真正體會(huì)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)給患者帶來(lái)的好處。

參考文獻(xiàn)

[1]王桂葉.骨折后脂肪栓塞的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010,23(12):4935-4936.

[2]何曉真，張進(jìn)川,主編. 實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)[M]. 河南:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:388-390.

[3]王若維,張玉芳. 臨床心理護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)狀及影響因素探討[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(17):2101-2103.

[4]李大剛,程兆忠.脂肪栓塞綜合征的發(fā)病機(jī)制和診療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2004,24(5):309-311.