趙林葉

(內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院包鋼醫(yī)院，包頭 014010)

持續(xù)氣道正壓給氧(continuous positive airway pressure,CPAP)系對(duì)有自主呼吸的兒童經(jīng)鼻塞、鼻罩或面罩，于呼吸的回路中在呼氣的終末時(shí)提供正壓，使兒童肺泡在異常情況下保持?jǐn)U張而不至于萎陷，從而改善通氣，減少肺的功能分流，使氧分壓升高至正常范圍[1]。主要適用急性重癥肺炎、肺出血、哮喘持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血癥等疾病，也可作為應(yīng)用或撤離呼吸機(jī)前的一種過(guò)渡通氣方式。我科2010年3月至2013年2月采用CPAP治療8例呼吸道疾病患兒， 取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我科2010年3月至2013年2月采用CPAP治療的病例中選取8例患兒，其中男5例，女3例；重癥肺炎3例，先心病合并心力衰竭2例，哮喘持續(xù)狀態(tài)2例，休克1例。

1.2 方法 采用小兒CPAP-B通氣系統(tǒng)(北京市嘉美科儀醫(yī)療設(shè)備公司)，該氧療儀通過(guò)氧流量和壓力閥調(diào)節(jié)壓力，帶有濕化加溫裝置，根據(jù)頭部、鼻部不同選擇不同規(guī)格的鼻塞、鼻罩或面罩。通過(guò)鼻塞、鼻罩或面罩正壓給氧。工作參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)40%～90%；氧流量0．5～1.0 L/min。同時(shí)均輔以相應(yīng)的綜合治療及護(hù)理。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 選擇合適的鼻塞、鼻罩或面罩 根據(jù)患兒大小應(yīng)選擇合適的鼻塞、鼻罩或面罩，松緊適宜。使用前先連接CPAP各管路、電源、中心供氧，開(kāi)機(jī)，先檢查是否漏氣，再根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)混合氧濃度和氧分壓。使用CPAP時(shí)，必須保證患兒安靜，因患兒哭鬧時(shí)難以保持氣道正壓，一歲以內(nèi)者可給予安撫奶嘴，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

1.3.2 呼吸道管理 根據(jù)患兒病情需要，每2 h翻身叩背一次，進(jìn)行1次吸痰，如痰多時(shí)可隨時(shí)吸痰，痰液黏稠者給予泵霧化以稀釋痰液。及時(shí)添加濕化瓶中的蒸餾水、傾倒管道內(nèi)的冷凝水，保證良好的氣道濕化和呼吸通暢，吸痰時(shí)應(yīng)盡可能地避免對(duì)氣道黏膜的損傷，動(dòng)作要輕柔，負(fù)壓不宜過(guò)大，時(shí)間10～15 s，以免氣道黏膜充血水腫，甚至出血。

1.3.3 加強(qiáng)巡視 調(diào)整患兒體位，定時(shí)檢查鼻塞、鼻罩或面罩位置是否正常，以防鼻塞、鼻罩或面罩固定過(guò)緊壓迫鼻黏膜引起局部黏膜和皮膚損傷，甚至鼻中隔組織壞死，或過(guò)松導(dǎo)致鼻塞、鼻罩或面罩松動(dòng)、漏氣，達(dá)不到治療目的。每4 h觀察鼻部皮膚黏膜一次。

1.3.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 使用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫，特別是呼吸頻率、深度、節(jié)律及經(jīng)皮血氧飽和度的變化，同時(shí)嚴(yán)密觀察其口唇、顏面及四肢末梢有無(wú)發(fā)紺，準(zhǔn)確記錄出入量，定期復(fù)查血?dú)?，SaO2保持在85%～95%，并予比較，觀察療效，詳細(xì)記錄，如果患兒使用鼻塞CPAP后呼吸困難不能改善，SaO2下降，應(yīng)立即檢查鼻塞、鼻罩、面罩是否脫出或松動(dòng)，并采取相應(yīng)措施。同時(shí)保證全身各管道通暢，防止外漏、外滲。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)供給 疾病初期禁食或者少量飲食，患兒營(yíng)養(yǎng)不足者需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證熱卡供給。按醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，選擇較粗的頸外、肘部、手足背等處?kù)o脈進(jìn)行留置針留置，使用輸液泵控制補(bǔ)液速度，在輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲引起局部皮膚壞死。小兒奶液喂養(yǎng)者可用小號(hào)奶嘴，避免奶液流出過(guò)急而嗆咳；進(jìn)食者均采用少量多次喂養(yǎng)。不能進(jìn)食者可給予滴管喂養(yǎng)或鼻飼。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖情況，維持血糖在2.4～7.0 mmol/L范圍內(nèi)。

1.3.6 預(yù)防腹脹 應(yīng)用CPAP治療期間其安全性也不容忽視，如氣漏、加重腹脹、減少心搏出量、鼻黏膜損傷、CO2潴留等[2]。為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升影響呼吸，常規(guī)置胃管行胃腸減壓，腹脹明顯者可持續(xù)胃管排氣。1～2 d不能自行排便者，可用開(kāi)塞露或生理鹽水通便。

1.3.7 加強(qiáng)日常護(hù)理 病室每日紫外線消毒2次，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真洗手并用消毒液擦手。每日行口腔護(hù)理2次，同時(shí)注意觀察患兒全身皮膚狀況。喂奶者奶瓶奶嘴清洗干凈后需高壓滅菌。

1.3.8 儀器及呼吸回路的管理 CPAP在使用過(guò)程中必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障。每周更換呼吸回路1次，污染者及時(shí)更換，用過(guò)的呼吸回路管道、接頭和前置鼻管或鼻罩清洗干凈后用2%戊二醛浸泡10～12 h。

1.3.9 撤機(jī) 當(dāng)FiO2<0.4，CPAP為2～3 cmH2O，臨床一般情況良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，應(yīng)做好撤離CPAP準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑撤機(jī)，改為面罩或鼻導(dǎo)管給氧。撤機(jī)后早期觀察心電、血壓、呼吸情況和氧飽和度，并于半小時(shí)后做血?dú)夥治鯷3]。

1.4 療效判斷 顯效：胎兒安靜，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，反應(yīng)好，心音有力，四肢溫暖，肌張力正常，SaO2≥90%；有效：患兒安靜，呼吸淺促，偶有呼吸暫停，面色紅潤(rùn)，唇周發(fā)紺改善，四肢涼，肌張力正常，SaO2≥85%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，血?dú)饨Y(jié)果無(wú)改善。

2 結(jié) 果

顯效5例，有效2例，病情穩(wěn)定后改為鼻道管給氧，無(wú)效1例行氣管插管改CMV治療。7例好轉(zhuǎn)治愈，1例因重癥先心病搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，插管并發(fā)癥、人工氣道并發(fā)癥嚴(yán)重影響了機(jī)械通氣的療效，不同程度造成了危重患兒死亡數(shù)增加。CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)[4]，既保持機(jī)械通氣的有效性，又避免了人工氣道的副作用，是病人在完全有自主呼吸情況下使用的一種通氣方法。對(duì)于重癥疾病呼吸衰竭能迅速糾正低氧血癥，縮短呼吸衰竭搶救時(shí)間，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺損傷的發(fā)生，減少了院內(nèi)感染，且CPAP具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、操作容易、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用，是近年來(lái)常用的最基本的呼吸支持技術(shù)。在使用CPAP時(shí)，呼吸機(jī)的管理和護(hù)理是呼吸機(jī)治療的重點(diǎn)，掌握了呼吸機(jī)治療可能引起的并發(fā)癥及預(yù)防方法，可以減少呼吸機(jī)并發(fā)癥的發(fā)生，提高呼吸機(jī)治療的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]金漢珍,主編.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：383．

[2]陳 超.持續(xù)呼吸道正壓通氣在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(2)：86-88．

[3]李文益,主編．兒科學(xué)新理論和新技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：578.

[4]胡亞美,江載芳,主編．諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：458-462．