劉洪弟，李永祿，尹文利，邵春燕，馬遠新，魏 峰

河北滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院外六科（滄州061000）

腎輸尿管結石的微創(chuàng)經皮腎鏡碎石治療目前已達成共識，經皮腎鏡碎石無論是鈥激光碎石，還是單管超聲氣壓彈道碎石，與雙頻雙導管超聲碎石效率相近[1-2]。我院2011年8月—2013年8月采用經皮腎鏡雙頻雙導管超聲系統(tǒng)治療腎輸尿管結石80例，術后口服八正化石膠囊，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例，男60例，女20例；年齡27～65歲，平均43歲。均有腰痛及血尿癥狀，腎結石50例，輸尿管上段結石13例，腎結石同時合并輸尿管上段結石17例。腎結石直徑1.5～3.1 cm，平均1.8 cm，輸尿管結石＞1.2 cm。曾接受腎盂切開取石1例，曾接受ESWL25例。病程1周～半年，平均3個月。B超、X線平片、CT及磁水成像均示腎輸尿管結石，并有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法 全身或連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡患側逆行輸尿管插管，留置F6輸尿管支架管并固定，外接無菌生理鹽水致人工腎積水。改俯臥位，腹部墊枕使腰背呈拱形側凸狀，B超引導下于第11肋、12肋下與腋后線和肩胛下線交點范圍內確定穿刺點，用美國TLA18號穿刺針穿刺，多向腎后組中盞穿入[3]。成功后拔出針芯，置入斑馬導絲。尖刀切開穿刺處皮膚及皮下筋膜少許，沿導絲以筋膜擴張器、可剝皮鞘及拉桿擴張器從F6～24逐步擴張通道。置入腎鏡短鞘及Wolf經皮腎鏡，在灌注泵沖洗下，保持視野清晰，找到腎盞及輸尿管上段結石，采用美國產Cyberwand雙頻雙導管碎石系統(tǒng)進行碎石清石。C型臂X線機透視無結石殘留，拔除輸尿管支架管。向輸尿管內置入DJ管，腎盂內留置F16腎造瘺管，氣囊注水。適當牽引固定腎造瘺管、暫夾閉，導尿管膀胱沖洗。術后6～12 h開放腎造瘺管。

術后常規(guī)應用抗生素及止血藥物，3～5 d拔尿管，1～2周拔腎造瘺管?？诜苏z囊（自擬方，主要成分：瞿麥、滑石、海金砂、石葦、雞內金、川斷、香附、甘草等），2粒，3次/d。連用1～2周，平均10 d。術后1個月膀胱鏡拔除雙J管。

2 結果

本組80例全部成功行B超引導經皮腎鏡雙頻雙導管超聲碎石。手術時間60～120 min，平均75 min。術后1周X線顯示仍有殘石5例，結石清除率94%。其中4例通過體外沖擊波碎石治療排出殘石，1例失訪。術中及術后明顯出血6例，其中輸血2例。5例通過間斷夾閉腎造瘺管，保證膀胱沖洗通暢治愈；1例行選擇性腎動脈介入栓塞控制出血。無腎輸尿管穿孔、尿瘺及臨床臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經皮腎鏡手術的成功前提是通道的建立，無論是微通道與標準通道均包括腎穿刺及建立通道。經皮腎鏡穿刺技術常用的引導方法有X線、CT及超聲，X線及CT對均有一定的放射損傷，C臂機X線引導穿刺不能很好地反映腎實質的厚度、穿刺路徑的結構及進針的角度和深度，穿刺命中率低。B超定位穿刺可以避免放射性損傷，采用實時超聲定位的方法，能清晰顯示腎臟的集合系統(tǒng)及各腎盞位置，可以隨意定位，保證穿刺的準確性，并觀察腎臟血管情況，避開大血管，最大程度地減少穿刺引起的出血[4]。穿刺目標盞的選擇在很大程度上決定結石的清除率，一般將后組中盞或腎盂作為首選目標。與上盞入路相比，中下盞入路避開胸膜，腎鏡活動度大，較容易到達各盞及腎盂輸尿管上段。采用外置的引導式穿刺架，盡可能保持與體表的較大角度，可以清晰地顯示進針的針道及到達的部位、測定皮膚穿刺點與目標盞深度。尤其在腎臟無明顯積水時，B超引導穿刺更具優(yōu)勢，可以采取上下提拉穿刺針或針芯或拔除針芯，注入含氣泡的生理鹽水的方法[5]，幫助確定穿刺針的位置，提高穿刺成功率。

美國Cyberwand碎石清石系統(tǒng)是采用單一超聲能源的碎石系統(tǒng)，利用雙桿碎石技術，碎石桿由內導管和外導管組成，內導管傳遞高頻振動和外導管低頻沖擊碎石，碎石不依靠組織，可以避免組織損傷。Cyberwand超聲清石系統(tǒng)帶有負壓吸引，將擊碎結石吸出，同時避免碎石過程中細菌毒素及熱源吸收引起感染，大幅度提高碎石速度和效率安全性[6]。然而，另外一項隨機對照中心臨床研究比較顯示，雙導管超聲碎石和單管超聲碎石，在結石表面積、清石時間、清石效率等方面，雙導管超聲碎石效率和清石率與單管超聲碎石相近[2]。我們體會，在碎石過程中需隨時調整頻率及沖洗灌注壓力，保證視野清晰；手法輕柔是減少并發(fā)癥的關鍵。

經皮腎鏡手術的主要并發(fā)癥是出血及殘留結石。在碎石過程中，如發(fā)現結石目標盞顯露欠佳，不能強行擺動鏡體，以免撕裂引起大出血，寧可另外建立一通道或二期碎石。術后腎造瘺管輕微牽引及夾閉腎造瘺管造成腎盂內壓力，可以有效控制出血[7]。術后殘余結石可結合中藥及ESWL等方法治療。

泌尿系結石中醫(yī)屬淋癥、石淋，為濕熱蘊結下焦，而致濕熱下注。我們自制的八正化石膠囊，方中瞿麥、滑石、海金砂、石葦能清熱祛濕，利水通淋，為化石常用品。雞內金消積滯，健脾胃。川斷、香附行氣止痛，甘草調和諸藥。配合B超引導經皮腎鏡雙頻雙導管超聲碎石治療腎輸尿管結石，具有創(chuàng)傷小、恢復快，取凈石率高及并發(fā)癥少等特點。只要選擇病例適當，掌握手術適應證，熟練手術技巧，就能取得良好的效果。

[1]黃后寶，蔡張愉，姜書傳.微通道經皮碎石術與標準通道碎石術治療腎結石比較[J].安徽醫(yī)學，2012，1(33)：3-5.

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[5]趙輝，張剛.超聲引導在經皮腎鏡碎石術治療腎結石中的應用價值[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2012,21(3)：291-292.

[6]李鵬超，宋日進，孟小鑫,等.雙頻雙導管超聲碎石系統(tǒng)治療腎結石療效分析[J].臨床泌尿外科雜志，2012,27(1):46-48.

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