楊會(huì)麗

河南平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 平頂山 467000

痙攣性斜頸是指頸肌受到中樞神經(jīng)異常沖動(dòng)造成不可控制的痙攣或陣攣，從而使頭部向一側(cè)痙攣性?xún)A斜扭動(dòng)，致使出現(xiàn)多動(dòng)癥狀和姿勢(shì)異常，是一種肌張力障礙性疾病。目前國(guó)際上普遍采用的是三聯(lián)手術(shù)，即將副神經(jīng)、胸鎖乳突肌支切斷，聯(lián)合C1～6后支切斷術(shù)，以此種手術(shù)方法緩解痙攣癥狀，有效率為70%～90%［1］。我院自2008-02—2014-03采用三聯(lián)手術(shù)治療8例痙攣性斜頸患者，均獲得良好治療效果。現(xiàn)將手術(shù)配合中應(yīng)注意的問(wèn)題及措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 男3例，女5例；年齡38～72 歲，平均43歲；病程3～6個(gè)月，平均4．8個(gè)月；右側(cè)側(cè)彎5例，左側(cè)側(cè)彎3例。全部采用全身麻醉下行手術(shù)治療和護(hù)理。

1．2 手術(shù)方法 全麻成功后（以右側(cè)側(cè)彎為例），患者取仰臥位。切除的部分副神經(jīng)和脊神經(jīng)做常規(guī)病檢。

1．2．1 頸部肌肉選擇性切除術(shù)和副神經(jīng)切斷術(shù)：左側(cè)頸部下頜角胸鎖乳突肌前，常規(guī)消毒鋪巾，向下切口，長(zhǎng)約4cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜，分離皮下，分離左側(cè)胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)深部，找到副神經(jīng)及分支，通過(guò)電刺激，確定是副神經(jīng)分支，再給以切斷，縫扎并切斷左側(cè)胸鎖乳突肌，縫合切口。

1．2．2 脊神經(jīng)C1～6后支選擇性切斷術(shù)：病人再取俯臥位，頭頸部再次消毒鋪巾，在枕項(xiàng)部做“7”字形切口，切口水平段位于枕外粗隆下方一橫指，起自中線(xiàn)，至于乳突內(nèi)緣。切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜，打開(kāi)頸闊肌、斜方肌后，游離頭夾肌后，予以切除。切除頭夾肌，深部分離后，找到C1～6脊神經(jīng)后支，通過(guò)神經(jīng)刺激儀證實(shí)后電凝切斷，充分止血，放置人工硬膜保護(hù)神經(jīng)，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

8例患者均順利度過(guò)手術(shù)麻醉期及麻醉恢復(fù)期，無(wú)因手術(shù)體位不當(dāng)或其他護(hù)理不當(dāng)引起并發(fā)癥。

3 護(hù)理配合

3．1 巡回護(hù)士的配合

3．1．1 物品的準(zhǔn)備：①手術(shù)器械及設(shè)備：常規(guī)備神經(jīng)外科器械，神經(jīng)拉鉤4把，血管拉鉤4把，精細(xì)小拉鉤2個(gè)，精細(xì)剪刀1把，精細(xì)鑷子2把，自動(dòng)牽開(kāi)器1對(duì)，乳突牽開(kāi)器1對(duì)，上海華誼神經(jīng)肌電生理刺激儀1臺(tái)，針灸針1包（共八根），電極線(xiàn)2 根，高頻電刀1 臺(tái)，一次性滴水雙極電凝鑷1 套。②一次性用物：止血紗布，明膠海綿，人工硬腦膜。③體位用物：俯臥位頭架、俯臥位啫喱墊、約束帶、寬膠布、棉墊若干塊、長(zhǎng)方形軟墊一塊。

3．1．2 體位護(hù)理：①仰臥位的擺放方法：全身麻醉后，先取頸伸仰臥位，肩下墊一軟枕，頭下放置頭圈，使頭部后仰，充分暴露手術(shù)野。②俯臥位擺放的方法：在擺放前，應(yīng)根據(jù)患者的軀體長(zhǎng)度及寬度調(diào)整好體位架的距離和高度，麻醉插管后，給患者涂紅霉素眼膏，干紗布保護(hù)雙眼，護(hù)皮膜覆蓋，將俯臥位啫喱墊支撐面墊上棉墊，以緩解胸部壓力，麻醉醫(yī)生站在患者頭部，負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管，托住頭頸部，兩名醫(yī)生分別站在手術(shù)床兩側(cè)，負(fù)責(zé)患者肩背部、臀部，另有一人負(fù)責(zé)雙腿，同時(shí)軸向翻身，將患者穩(wěn)妥的放在體位架上［2］，避免因扭曲而致脊髓和神經(jīng)損傷，頭部用頭架固定，長(zhǎng)方形軟墊置于脛前，使足趾懸空，膝下墊啫喱墊以緩沖壓力，雙上肢放于身體兩側(cè)，并用小單約束，寬膠布交叉拉緊肩部肌肉，分別粘于對(duì)側(cè)髖部。根據(jù)情況調(diào)節(jié)體位，呈胸部抬高，頭頸低，腳低位，屈膝30°。

3．1．3 協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)高頻電刀和雙極電凝于合適的參數(shù)：將連接有針灸針的電極線(xiàn)的另一端連接于神經(jīng)肌電生理刺激儀上，根據(jù)醫(yī)囑選擇從小到大的頻率刺激所選副神經(jīng)和脊神經(jīng)后根小束，選擇閾值低的副神經(jīng)和脊神經(jīng)后根小束予以切斷。

3．1．4 其他護(hù)理配合：嚴(yán)格控制手術(shù)間參觀(guān)人數(shù)，以保持手術(shù)間的潔凈度。遵醫(yī)囑術(shù)前30min～2h給予抗生素治療，預(yù)防顱內(nèi)及切口感染。術(shù)中準(zhǔn)確記錄液體出入量，維持患者麻醉手術(shù)期間循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)展情況。全麻拔管時(shí)，應(yīng)備好吸引器及吸痰管，清理口腔分泌物，將患者頭偏向一側(cè)及時(shí)吸凈口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)給予面罩吸氧。手術(shù)結(jié)束后，將患者翻轉(zhuǎn)仰臥于平車(chē)上，并保持各種管路通暢，檢查患者皮膚情況。若有紅腫，應(yīng)用75%酒精濕敷。

3．2 器械護(hù)士的配合

3．2．1 積極參加術(shù)前討論和手術(shù)醫(yī)生加強(qiáng)溝通，熟練掌握手術(shù)步驟及手術(shù)的特殊要求：手術(shù)器械嚴(yán)格滅菌，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，保持手術(shù)野和切口周?chē)罅系母稍铩Ｐg(shù)前認(rèn)真檢查常規(guī)器械及特殊器械是否齊全，與巡回護(hù)士清點(diǎn)所有手術(shù)用物后，常規(guī)消毒鋪巾，遵醫(yī)囑配好鹽酸腎上腺素稀釋液（0．9%生理鹽水250mL＋鹽酸腎上腺素針1mg）做皮下注射用，以減少出血。

3．2．2 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生連接好電刀、吸引器、雙極等用物：切開(kāi)皮膚后，電刀切開(kāi)皮下組織、筋膜等各層組織，深部組織用滴水電凝鑷止血，備自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)兩側(cè)肌肉，顯露副神經(jīng)、脊神經(jīng)，協(xié)助醫(yī)生將針灸針連接電極線(xiàn)的一端，另一端交與巡回護(hù)士與神經(jīng)肌電生理刺激儀相接，尋找并確定副神經(jīng)和脊神經(jīng)后予以切斷。

3．2．3 保管好臺(tái)上的精密器械，輕拿輕放：針灸針用后要及時(shí)收回，防止參與手術(shù)的人員發(fā)生銳器傷。徹底止血，清點(diǎn)物品無(wú)誤后，分層縫合，粘上敷貼。加壓包扎后用鹽袋壓迫。

4 討論

三聯(lián)手術(shù)治療痙攣性斜頸因其技術(shù)比較特殊，操作比較精細(xì)，要求洗手護(hù)士和巡回護(hù)士有較高的業(yè)務(wù)素養(yǎng)和認(rèn)真的工作態(tài)度，充分的物品準(zhǔn)備，是手術(shù)順利的保障，使手術(shù)不受人為干擾，縮短手術(shù)時(shí)間，又給護(hù)理配合帶來(lái)方便，減輕護(hù)士工作強(qiáng)度［3］。

掌握臥位的安全性，進(jìn)行體位調(diào)節(jié)時(shí)注意防止發(fā)生墜床現(xiàn)象。在擺放體位時(shí)，應(yīng)注意各線(xiàn)路是否理順，翻身時(shí)保持頭頸肩在同一直線(xiàn)，避免因扭曲而致脊椎和神經(jīng)損傷［4］。在肩、髖、膝等骨隆突處加棉墊予以保護(hù)。注意性器官的保護(hù)，俯臥位時(shí)女性患者雙乳置于體位架中空處，使乳房不受壓，男性患者注意外生殖器，避免受壓或水腫的發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)密觀(guān)察生命體征及各管路是否通暢，防止管道受壓折曲、脫落。保持呼吸道及靜脈管路的通暢。在俯臥位時(shí)，胸腹部受壓易引起通氣不足，下腔靜脈回流受阻，可有呼吸頻率的改變、血壓下降等現(xiàn)象，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征。器械護(hù)士熟練掌握各種器械的用途、手術(shù)步驟及方法，了解手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣，默契配合，傳遞器械做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，使手術(shù)的每一步驟均有條不紊的進(jìn)行，才能順利完成手術(shù)。

綜上所述，在手術(shù)過(guò)程中，患者的行為和能力受到限制，可能造成患者許多生理學(xué)方面的改變，如呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙，亦可能有神經(jīng)損傷、皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，巡回護(hù)士、器械護(hù)士高標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)配合，才能為患者營(yíng)造一個(gè)安全、舒適的環(huán)境，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者平安度過(guò)麻醉期和手術(shù)期。

［1］錢(qián)海，周忠清，石祥恩．痙攣性斜頸2 種手術(shù)方法效果比較［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)報(bào)），2012，47（1）：133-134．

［2］廖家玉，羅淑英．俯臥位手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（5）：663．

［3］王春麗，王淑芬，姚婧，等．139例聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微手術(shù)的護(hù)理配合［J］．中華護(hù)理雜志，2003．38（5）：381-382，

［4］曹暢，劉秋秋，郭靜．骨科手術(shù)臥位體位的改進(jìn)［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（7）：30．