郭 芹

湖北荊門市第二人民醫(yī)院神經外科 荊門 448000

自Schloffer（1907）采用鼻蝶竇切除垂體瘤以來［1］，經蝶手術已有百年歷史，現在已成為神經外科手術切除垂體瘤的主要方式，創(chuàng)傷小恢復快，并發(fā)癥少。我科自2006-05-2014-05對90例垂體瘤病人實施了經鼻蝶垂體瘤切除術，治療中對每個病人制定了周密的護理計劃，效果滿意，病人恢復良好，現將護理要點分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共90例，男53例，女37例；年齡22～65歲，平均42 歲；病程2個月～6a，平均2．8a。

1．2 臨床表現 視力減退56例，視野缺損18例，閉經46例，泌乳32例，不孕21例，性欲減退18例，肢端肥大9例，頭痛25例，全身乏力5例，伴原發(fā)性高血壓13例，高血糖11例。

1．3 內分泌學與影像學檢查 術前常規(guī)行內分泌檢查，泌乳素增高51例，生長激素增高9例，促腎上腺皮質激素或血皮質醇增高13例，促甲狀腺激素升高或T3、T4低下11例，促卵泡激素或促黃體激素異常6例。睪酮低下4例。術前蝶鞍冠狀位CT 或MRI檢查，其中腫瘤＜10mm 11例，10～20mm 35例，＞20～30mm 32例，＞30mm 12例。蝶鞍X線片示蝶鞍球形擴大、鞍底變薄、后床突及鞍背骨質吸收者9例。MRI示視交叉受壓43例。

1．4 手術方法 全麻，取仰臥位，頭前屈30°，采用經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路，在鼻中隔黏膜與皮膚交界處作與鼻底相連的切口，切至中隔軟骨膜下，剝離鼻中隔軟骨膜及篩骨垂直板的黏膜，至蝶竇前壁，將鼻中隔軟骨推向對側，剝離對側篩骨垂直板的黏膜，直至右側蝶竇前壁。游離骨性鼻中隔，放置擴張器，切除骨性鼻中隔，打開蝶竇腔。鑿開咬除鞍底骨質，形成相應大小的骨窗。十字切開硬腦膜，可見腫瘤瘤體。切除腫瘤，手術結束后用明膠海綿、止血紗布填入垂體窩，視術中情況取闊筋膜修補鞍底。將鼻中隔軟骨復位，間斷縫合鼻中隔皮膚切口，雙側鼻腔用指套加紗條填塞。

1．5 治療結果 90例病人手術均順利，定位準確。腫瘤的切除情況根據術中觀察及術后復查MRI確定，本組患者全切除49例，次全切除19例，大部分切除13例，小部分切除9例，無死亡及病殘病例。根據腫瘤治愈的標準：腫瘤全切，臨床癥狀完全消失或顯著改善，血清激素水平降至正常。本組治愈66例。術后3d 復查PRL、GH 等均有不同程度下降。42例術后出現一過性尿崩，給予彌凝及垂體后葉激素治療獲得緩解。未發(fā)生鼻中隔穿孔、顱內感染等并發(fā)癥。腦脊液漏7例，經保守治療5例治愈，有2例保守治療無好轉，再次經顱底修補術治愈。術后常規(guī)隨訪3個月～6a，視力視野均有不同程度改善。復查PRL 及GH，80%病人降至正常水平。無死亡病例。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 圍手術期護理計劃的制定及心理護理：圍手術期護理計劃的制定有助于圍手術期護理措施的落實，術前的心理護理有助于患者對手術的認識，增強手術信心。一旦當醫(yī)師決定行經鼻蝶垂體腺瘤切除術后，護士就要針對患者的實際情況制定出有個性的圍手術期護理計劃。圍手術期護理計劃應包括術前宣教、術前的各種準備、術后護理措施、術后并發(fā)癥的特殊處理等。向患者及家屬進行術前宣教，經鼻蝶垂體腺瘤顯微手術屬微創(chuàng)手術，風險及創(chuàng)傷相對較小，手術及麻醉時間較短，出血小，并發(fā)癥相對少，恢復較快，是現代手術治療垂體瘤的主要方式。但也要說明微創(chuàng)也有一定的局限性，如對巨大型垂體瘤的切除就存在局限性，會出現切除不全、術后腦脊液漏、尿崩癥等常見并發(fā)癥。

2．1．2 術前口鼻腔的準備：口鼻腔是手術的區(qū)域，是術前重點準備的環(huán)節(jié)。對于口鼻腔有炎癥疾?。ㄈ绫茄?、副鼻竇炎、咽炎）存在急性期的可向醫(yī)師建議給予相應的治療或推遲手術，可遵醫(yī)囑給以抗生素滴鼻液、漱口液等。術前1d剪除鼻毛。對于生長激素瘤的肢端肥大癥的病人要進行口腔呼吸的訓練，以適應術后因鼻腔堵塞后的經口呼吸，防止舌后墜。

2．1．3 術前檢查及病情記錄：因垂體瘤的病損較多，要對有關病情在術前進行相關檢查并記錄于病歷中，以便與術后的結果進行對比，評價手術療效，如視力、視野、尿量、泌乳素（PRL）、生長激素（GH）、促腎上腺激素（ACTH）、促甲狀腺素（TSH）、體質量、血壓、血糖等。影像學的相關檢查也是必需的，如：CT、MR 或CTA。

2．1．4 術前藥物應用：術前醫(yī)師多常規(guī)進行激素替代治療，一般給予地塞米松10～20mg靜滴，1次／d；對于慢性鼻炎、副鼻竇炎或咽炎的病人遵醫(yī)囑給抗予生素或對癥治療；高血糖患者，遵醫(yī)囑給予胰島素治療；術前已有尿崩的患者，可給予口服彌凝減少尿量；高血壓患者，服用藥物控制血壓。

2．2 術后的觀察及護理

2．2．1 術后神志及視力觀察與護理：術后病人意識清醒從蘇醒室回到病區(qū)后，護士要向患者做好解釋工作，說明手術的順利程度，使其盡快適應術后生活。除常規(guī)觀察生命體征外，特別注意神志和視力的變化。因為術后早期的視力動態(tài)變化是術區(qū)出血、水腫的早期表現，護士一旦發(fā)現病人的視力明顯下降，則要及時報告醫(yī)師進行相應的檢查和處理。術后腦水腫引起暫時性的視力障礙可使用20%甘露醇250mL靜滴，每日2～4 次并觀察視力改善情況，如果視力障礙加重，則提示顱內壓升高，應及時報告醫(yī)生盡早復查或手術處理。

2．2．2 術后尿量的觀察及護理：記錄每小時尿量是垂體瘤手術的必備項目。垂體瘤手術可能對下丘腦帶來損傷，影響抗利尿激素的轉運和釋放，致腎小管濃縮功能障礙而引起尿崩癥的發(fā)生，且多為一過性，見于術后3h。如每小時尿量＞300mL或24h尿量＞5 000mL，尿比重＜1．005者，即可診為尿崩癥。臨床多表現為連續(xù)2～3h尿量增多，且每小時尿量＞300mL，尿色淡，為無色水樣，病人有口渴、多飲，血液化驗指標異常。所以護士要嚴密觀察其尿量和顏色的變化，詢問口渴程度、飲水量，嚴格記錄每小時尿量和24h尿量，測尿量比重。若出現連續(xù)2h以上尿量增多，且每小時尿量＞300mL時，應及時報告醫(yī)師給予積極對癥補液治療。輕度尿崩癥可以根據醫(yī)囑口服彌凝；重度尿崩癥可以給予垂體后葉激素治療，持久者可給予鞣酸加壓素肌注。在尿量基本正常后改服用彌凝治療，并逐漸減量，并觀察用藥后的反應。

2．2．3 術后鼻腔滲液的觀察及護理：腦脊液鼻漏是垂體瘤術后一個重要的并發(fā)癥，嚴重時可危及生命。腦脊液鼻漏的產生主要是由于經蝶手術中鞍底骨質及硬腦膜破壞、缺損造成蛛網膜下腔與鼻腔或鼻竇的溝通［2］。術后前3d常因雙側鼻腔紗條填塞表現不明顯，當3～5d填塞的紗條被撥出后出現鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣、血性液體，或口咽有液體樣物體咽下，這時應考慮為并發(fā)腦脊液鼻漏的可能，應協助醫(yī)師及時留取樣本，應用尿糖試紙檢測（＋＋），即可診為腦脊液鼻漏。一旦發(fā)生腦脊液鼻漏后，護理措施要圍繞防止發(fā)生逆行感染和減少漏出量而開展工作?；颊咝杞^對臥床休息，平臥位2～3 周，告訴患者避免一切致顱內壓增高的因素，如屏氣、咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻、用力大便等；要禁止用棉球、紗布、衛(wèi)生紙等填塞鼻腔，禁止鼻腔內沖洗滴液、禁止從鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作；如腦脊液鼻漏2周未愈，醫(yī)師行腰穿置管術時，則每日必需更換引流袋，皮膚穿刺點、所有管道接口每天要消毒并更換敷料，以保持相當的清潔度。同時要根據醫(yī)囑合理的應用足量、有效的抗生素輸液治療。并記錄好引流液量、色、性狀；對于鼻腔流出液體顏色、性質雖無法記錄準確的量，但可以從每天滲液打濕的紙量、枕頭的濕化面積等來判斷漏口的愈合情況。對漏液量較大、病人癥狀重、顱內有積氣且行腰穿置管術10d后仍未愈合者需行手術修補。

2．2．4 術后呼吸的觀察及護理：經鼻蝶垂體瘤切除術后因雙側鼻腔被紗條填塞，病人的呼吸被迫為經口呼吸，大多病人經術前的訓練可適應。但對于有肢端肥大癥（GH 瘤）、身體肥胖（ACTH 瘤）、平時打鼾嚴重者可致呼吸困難，要嚴密觀察，防止舌后墜致呼吸困難的發(fā)生。可囑其側臥位，嚴重者可用口咽通氣管，防止窒息。病人長時間的經口呼吸可致口舌干燥，必要給予濕化，增加舒適感。

2．2．5 術后飲食的管理：由于病人尿量多，體液丟失過多，病人除靜脈補液外，同時要加強飲食的補充，可指導患者經口服用橙汁和多食香蕉等含鉀高的物質，還需多飲淡鹽水，多食咸菜等含鈉高的物質，以配合藥物治療丟失的鉀、鈉等無機鹽，促進機體的恢復。在術后要多次檢驗血電解質及腎功能的情況，注意糾正水電解質紊亂。

3 討論

垂體腺瘤是神經外科常見疾病，經鼻蝶入路切除垂體瘤已成為主要手術方式，手術操作簡單，損傷小，住院時間短，并發(fā)癥少。通過本組90例的護理，我們體會到從術前3d病人開始接受激素替代治療至術后7d左右，圍手術期內護理技術的參與度高，且作用很大，除常規(guī)的一般性護理工作外，?？茖２〉淖o理技術措施對疾病的治療非常重要。首先制定一份詳細的個性護理計劃對病人在圍手術期護理有極大的指導作用，對可能出現的不良情況和并發(fā)癥可以做到心中有數，早期發(fā)現，及時治療。經鼻蝶入路手術切除垂體瘤常見的并發(fā)癥是尿崩癥，腦脊液鼻漏，視力減退［3］。在病人出現嚴重并發(fā)癥時，良好的護理措施能夠控制病情發(fā)展，出現嚴重尿崩癥時護理上要準確觀察記錄尿量，并及時給以控制尿量的藥物如彌凝或垂體后葉激素，如用藥推遲幾個小時會造成病人脫水及電解質紊亂。本組中雖有42例尿崩癥的發(fā)生，但未出現嚴重的水電解質紊亂，及時發(fā)現尿崩并及時給藥和補液是治療成功的重要因素。腦脊液鼻漏并發(fā)顱內感染是經鼻蝶垂體瘤術后病人死亡的主要原因之一，保持病損區(qū)及所有管道的清潔十分重要。我們體會預防顱內感染是病人治療工作的重點，所有清潔性護理操作必須嚴格執(zhí)行，這樣可逆轉病情，挽救生命。周密個性化的護理計劃，良好的護理措施是手術成功的重要保障因素，是提高治療效果的必備條件。

［1］王忠誠．王忠誠神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2005：633-636．

［2］鄭思陽，齊輝，尹衛(wèi)．鞍區(qū)腫瘤經蝶手術并發(fā)腦脊液鼻漏的治療［J］．中國臨床神經外科雜志，2013，18（5）：271-273．

［3］楊眾，任祖淵，蘇長保．經蝶竇入路手術切除垂體瘤的嚴重并發(fā)癥分析［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2008，13（3）：107-109．