姬衛(wèi)東 方 巖 王經(jīng)忠 徐 輝

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高花費等特點，給社會及家庭造成嚴重的負擔，老年患者由于年齡大、病情重、身體免疫力低等因素，易并發(fā)下呼吸道感染，誘發(fā)多器官功能不全，是病情加重和死亡的的主要原因之一。本文旨在分析老年腦出血急性期患者并發(fā)下呼吸道感染的臨床特點，探討有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010－03—2013－03在我科住院治療的180例老年腦出血患者，按是否存在下呼吸道感染分為感染組與非感染組。感染組63例，男38例，女25例；年齡60～88歲，平均（75.43±4.45）歲。非感染組117例，男82例，女35例；年齡60～87歲，平均（74.96±5.17）歲。2組患者性別、年齡及入院時神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 2組患者均根據(jù)病因、危險因素、發(fā)病機制、病變部位、病變范圍給予抗栓、改善循環(huán)、抗腦水腫、腦細胞賦活劑及他汀類藥物應(yīng)用等治療，同時調(diào)控血壓、血糖，感染組行正規(guī)抗感染、化痰、解痙等治療，并積極做病原學檢查。

1.3 觀察指標 腦出血的診斷依據(jù)參照1995年中華醫(yī)學會全國第4次腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準［1］；下呼吸道感染的診斷標準參照1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院感染治療指南［2］，出現(xiàn)下列3項以上者即可確立診斷：（1）出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀者；（2）雙肺可聞及干、濕性口羅音，呼吸音減弱和（或）不同程度肺實變體征；（3）體溫升高≥37.5℃ ，伴有白細胞計數(shù)≥10×109個／L；（4）X線胸片呈炎性改變；（5）痰培養(yǎng)有致病菌生長。神經(jīng)功能缺損程度參照1995年全國第4屆腦血管病學術(shù)會議通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分（CSS）標準［1］；CSS在治療前及出院前各評定1次，記錄每位患者的住院時間。實驗室指標包括血常規(guī)、血凝功能、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、血脂及ECG等；隨時記錄和處理不良反應(yīng)及各種并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者神經(jīng)功能缺損程度評分及平均住院時間比較出院時2組患者神經(jīng)功能缺損評分分別為：非感染組（12.2±10.3），感染組為（18.6±13.2），2組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。非感染組的平均住院時間為12d，感染組為21d，2組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。感染組病死率為52.3%（33／63）；非感染組為34.2%（49／117），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 2組患者并發(fā)下呼吸道感染危險因素比較 感染組（n＝63）：吞咽障礙31例（49.2%），基礎(chǔ)肺病27例（42.8%），糖尿病20例（31.7%），出血量≥30mL 35例（55.6%），意識障礙29例（46%）；非感染組（n＝117）：吞咽障礙20例（17.9%），基礎(chǔ)肺病13例（11.1%），糖尿病23例（19.7%），出血量≥30mL 33例（28.2%），意識障礙18例（15.4%）。2組危險因素比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05。）

3 討論

資料表明，下呼吸道感染是老年腦出血患者最主要的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致病人病情進展乃至死亡的主要原因，其發(fā)生率為10.2%［3］。腦出血后特別是多次卒中的老年患者，常合并不同程度的吞咽功能障礙，易造成誤吸，當病人處于昏迷狀態(tài)時，呼吸道肌肉松弛，氣道塌陷，正常的生理反射減弱甚至消失，多伴有明顯的舌后墜，更易發(fā)生口咽分泌物或食物的誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，本研究顯示存在吞咽障礙及意識障礙患者的下呼吸道感染發(fā)生率分別為49.2%和46.0%，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義；腦出血后特別是大量腦出血的患者，體內(nèi)往往會發(fā)生嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)異常分泌，往血中釋放大量的神經(jīng)遞質(zhì)－兒茶酚胺，造成全身血管收縮，使大量血液積聚于壓力低的肺組織，肺毛細血管內(nèi)壓及通透性增高，肺部瘀血水腫，肺泡內(nèi)氧彌散障礙，引起低氧血癥，從而成為肺炎的易患因素［4－5］。本研究顯示出血量的大小與下呼吸道感染的發(fā)生率呈明顯相關(guān)，出血量≥30mL組患者的肺部感染發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

研究顯示糖尿病患者的免疫防御功能下降，其血液中的中性粒細胞、單核吞噬細胞、NK細胞、T／B淋巴細胞的免疫功能低下，尤其在血糖未得到控制時，這種改變更為明顯，這是糖尿病患者易并發(fā)感染的一個重要內(nèi)因［6－7］，本研究顯示合并糖尿病腦出血患者的肺部感染率為31.7%，遠高于對照組的19.7%；肺部基礎(chǔ)肺疾病患者往往存在肺纖維化、肺間質(zhì)水腫，毛細血管閉塞而影響氣體的彌散，肺換氣功能障礙，肺功能多明顯下降或僅處于代償狀態(tài)，腦出血發(fā)生時會造成肺功能的進一步下降而致患者感染，本研究中有肺部基礎(chǔ)疾病組患者的感染率為42.8%，與對照組相比差異顯著。

結(jié)果顯示，感染組患者出院時在神經(jīng)功能缺損評分、平均住院時間及病死率方面均明顯高于對照組，故在神經(jīng)內(nèi)科的臨床工作中，應(yīng)高度重視老年腦出血患者的呼吸道管理，注意房間通風，定期消毒，減少陪護及近視，在進行吸痰等侵入性操作時，嚴格遵守無菌操作制度，注意口咽部清潔，常規(guī)抬高床位，對于昏迷或合并球麻痹的患者盡量保持側(cè)臥位，盡早給予鼻飼飲食，提高機體免疫力，有效減少肺部感染的發(fā)生，改善腦出血患者的預(yù)后。

［1］全國第四次腦血管病學術(shù)會議 .各類腦出血疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會 .醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷及治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201－202.

［3］張旭，李驥 .腦出血醫(yī)院感染的危險因隸探討非條件Logistic模型［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2001，l1（1）：4－6.

［4］DemlingR.Pulmonary dysfunction after cerebral injury［J］.Cir Car Med，1990，18：768.

［5］蔡姝萍，張津華，付志新，等 .重癥腦出血患者肺部感染相關(guān)因素分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（23）：47－49.

［6］余葉蓉，梁藎忠 .糖尿病患者的白細胞吞噬功能［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1994，10（3）：143.

［7］王延斌，張?zhí)N坤，白玉山，等 .老年慢性病患者周圍血T淋巴細胞亞群觀察［J］.中華老年醫(yī)學雜志，1992，11（2）：99.