張 彥 熊建瓊

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院 重慶 400038

腦梗死是指由于血液動(dòng)力學(xué)和血流變學(xué)的改變，使腦組織缺血，發(fā)生壞死［1］。而下呼吸道感染是腦梗死患者，尤其是老年腦梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是腦梗死患者死亡的重要原因，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后?；仡櫺缘胤治鑫以褐匕Y醫(yī)學(xué)科2008－01—2013－08收治入院的176例老年腦梗死患者的臨床資料，從而探討老年腦梗死患者并發(fā)下呼吸道感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008－01—2013－08收治入院的老年腦梗死患者176例，所有患者的年齡均≥60歲。男101例，女75例；年齡60～91歲，平均（79.8±7.1）歲。所有的患者均符合第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般為中老年患者，多數(shù)伴有腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素；發(fā)病前可有TIA的發(fā)生；休息時(shí)發(fā)病較多；迅速出現(xiàn)一系列局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，并可一直持續(xù)24h以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；多數(shù)患者意識(shí)較清楚，但失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)體征較為明顯；頭顱CT早期可正常，24～48h后可出現(xiàn)低密度灶。176例患者中并發(fā)下呼吸道感染32例，未并發(fā)下呼吸道感染144例；其中死亡3例。并發(fā)下呼吸道感染的標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥38℃，血 WBC≥10.0×109／L；有咳嗽、咳痰等癥狀；肺部可聞及啰音；X線(xiàn)提示肺部炎性改變；痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。

1.2 方法 采用回顧性的方法來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)時(shí)間從入住我科開(kāi)始至出科為止，記錄患者在住院期間是否并發(fā)下呼吸道感染，通過(guò)分析高齡、吸煙史、有無(wú)糖尿病、有無(wú)心臟疾病、是否進(jìn)行鼻飼、是否有吞咽障礙、有無(wú)意識(shí)障礙、是否完全臥床以及有無(wú)低蛋白血癥等指標(biāo)，探討其并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用的是SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，而定性資料則采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

176例患者中并發(fā)下呼吸道感染32例，感染率為18.2%。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析后，當(dāng)高齡（≥80歲）、吸煙史、糖尿病、心臟疾病、鼻飼、吞咽障礙、意識(shí)障礙、完全臥床、低蛋白血癥等危險(xiǎn)因素存在的時(shí)候，老年腦梗死患者并發(fā)下呼吸道感染的可能性明顯增高，每組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 老年腦梗死患者并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

有研究顯示，我國(guó)目前的腦梗死發(fā)病率已經(jīng)接近1%，其中男女比例大約為4：3，而城市的發(fā)病率則遠(yuǎn)大于農(nóng)村，約為農(nóng)村發(fā)病率的2倍［2］。當(dāng)發(fā)生腦梗死中后大約有3／4的患者均留有不同程度的后遺癥，如失語(yǔ)、偏癱、吞咽困難甚至昏迷等。下呼吸道感染則是腦梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，本研究顯示，并發(fā)下呼吸道感染32例，感染率為18.2% 感染率極高，這和國(guó)內(nèi)一些研究的報(bào)道相吻合［3］。發(fā)生感染后不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，而且嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身感染，危及生命［4］。

有研究顯示，在60歲以上的老年腦梗死患者中，每當(dāng)患者年齡增加1歲，感染的發(fā)生率則升高2%左右。在本研究中，80歲以上老年腦梗死患者下呼吸道感染的發(fā)生率明顯的高于80歲以下的患者。這可能是由于老年患者的組織以及器官會(huì)發(fā)生較為明顯的退行性改變，體制較弱，抵抗力低下，因此易并發(fā)下呼吸道感染。長(zhǎng)期吸煙也是并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素之一，這是由于吸煙會(huì)引起肺通氣功能的障礙，使支氣管纖毛缺損以及功能下降，導(dǎo)致肺以及呼吸道內(nèi)分泌物增加，易發(fā)生細(xì)菌感染，同時(shí)香煙中含有大量的尼古丁、亞硝胺、一氧化碳、苯并芘等多種有毒物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙的患者，有毒物質(zhì)在體內(nèi)積累，使患者自身免疫力顯著下降，從而會(huì)加重感染。此外，若患者有一定的心臟疾病，如慢性心力衰竭患者，其心功能差，左室功能相應(yīng)越差，會(huì)導(dǎo)致肺水腫引起心源性呼吸困難，進(jìn)而導(dǎo)致患者缺氧，免疫力下降，易并發(fā)感染［5］。本研究顯示，合并有糖尿病的腦梗死患者并發(fā)下呼吸道感染的發(fā)生率遠(yuǎn)高于無(wú)糖尿病患者，這是由于糖尿病患者的微血管病變以及代謝酶的異常會(huì)導(dǎo)致組織缺氧，使粒細(xì)胞趨化以及黏附功能降低，攜氧能力減弱，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，從而增加了患者的感染機(jī)會(huì)；此外高血糖還可直接引發(fā)免疫功能下降（如CD4＋／CD8＋下降），并可抑制單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，使得機(jī)體清除病原菌的能力降低。有研究顯示，吞咽障礙是腦梗死后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，吞咽困難會(huì)使患者出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致菌群的易位定植，使身體抵抗力下降，當(dāng)喂食方法不當(dāng)或喂食時(shí)患者的體位不當(dāng)很可能會(huì)造成食物的反流及誤吸，也會(huì)使得胃內(nèi)及口咽部的細(xì)菌在呼吸道內(nèi)定植并繁殖，從而出現(xiàn)感染癥狀，并發(fā)下呼吸道感染。在國(guó)內(nèi)，有研究證實(shí)，生活自理能力低下以及認(rèn)知功能低下的阿爾茨海默癥（老年性癡呆）患者并發(fā)醫(yī)院感染幾率較高，研究認(rèn)為，隨著老年性癡呆的不斷進(jìn)展，患者的意識(shí)障礙加深、生活自理能力下降，口咽部以及呼吸道內(nèi)的分泌物排出困難，使細(xì)菌繁殖相應(yīng)增多，與此同時(shí)，患者也會(huì)較易出現(xiàn)誤吸的情況，從而使細(xì)菌感染加重，并發(fā)下呼吸道感染的發(fā)生率大大增加。同時(shí)當(dāng)患者需要進(jìn)行鼻飼，留置鼻胃導(dǎo)管時(shí)，食管下段括約肌的關(guān)閉功能以及收縮功能會(huì)在一定程度上受到鼻胃管的阻止，這樣就很容易出現(xiàn)誤吸以及反流，加大了老年腦梗死患者醫(yī)院感染的可能性［6］。而長(zhǎng)期完全臥床的老年腦梗死患者，一方面肺和呼吸道內(nèi)的分泌物難以及時(shí)有效的排出，且長(zhǎng)期臥床，個(gè)人身體免疫力大幅下降，這些因素都會(huì)使患者并發(fā)呼吸道感染的可能性增加。此外，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也是誘發(fā)肺部感染的重要因素之一，營(yíng)養(yǎng)低下，白蛋白含量低會(huì)導(dǎo)致人體免疫力下降，易發(fā)生感染。

綜上所述，當(dāng)高齡（≥80歲）、吸煙史、糖尿病、鼻飼、吞咽障礙、意識(shí)障礙、完全臥床、低蛋白血癥等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，老年腦梗死患者并發(fā)下呼吸道感染的可能性會(huì)明顯增高。在老年腦梗死患者的診斷治療中，需要我們?cè)缙陬A(yù)防，積極避免誘發(fā)因素，合理使用抗生素，降低感染率，一旦出現(xiàn)感染，早期積極治療，降低病死率，提高治療效果。

［1］姬文珍，張雪青 .腦梗死醫(yī)院感染患者病原菌及藥敏分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（10）：2 211－2 213.

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［3］黃妍，曾昆，楊虹，等.急性心肌梗死患者發(fā)生醫(yī)院感染的原因分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3 514.

［4］孫毅，王艷霞，史亞娜，等.心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)臨床特征［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2012，4（2）：237.

［5］劉玉梅，張中彥，李禾禾 .老年腦梗死患者下呼吸道感染的影響因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（16）：3 869－3 873.

［6］徐潔，程鎏 .老年腦梗死患者肺炎危險(xiǎn)因素的分析［J］.中華老年心血管病雜志，2013，15（1）：55－56 .