陳俊武 張振玖

海南昌江黎族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)科 昌江 572700

顱底腫瘤術(shù)后并發(fā)腦血管痙攣是臨床常見(jiàn)癥狀，主要是由于顱腦損傷造成患者蛛網(wǎng)膜下腔（自發(fā)性）出血引發(fā)痙攣威脅患者生命，臨床中也稱之為CVS。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于顱底腫瘤術(shù)后并發(fā)CVS的研究都有待進(jìn)一步深入，有不少臨床研究資料表明ET－1（血漿內(nèi)皮素－1）與CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）的水平變化與CVS癥狀的發(fā)生有密切關(guān)系［1］。為更好提升顱底腫瘤手術(shù)患者的預(yù)后，提升其存活率降低并發(fā)癥發(fā)生率與危險(xiǎn)性，加強(qiáng)CVS相關(guān)方面的研究對(duì)臨床治療與實(shí)踐有積極意義。選取2007－03—2012－04在我院進(jìn)行治療的顱底腫瘤手術(shù)患者40例為研究對(duì)象，并回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2007－03—2012－04在我院進(jìn)行治療的顱底腫瘤手術(shù)患者40例為研究對(duì)象并回顧性分析，納入研究患者均經(jīng)臨床確診且排除不良影響因素（高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、肝腎功能異常等），簽署同意書。研究組40例患者中男23例，女17例，年齡16～69歲，平均（45.2±5.1）歲，腫瘤部位分別集中在嗅溝、小腦橋腦腳區(qū)、鞍區(qū)、枕骨大孔區(qū)等。患者腫瘤病理學(xué)診斷結(jié)果顯示：腦膜瘤10例，膽質(zhì)瘤8例，脊索瘤1例，垂體腺瘤7例，髓母細(xì)胞瘤2例，聽(tīng)神經(jīng)瘤6例，副神經(jīng)鞘瘤1例，三叉神經(jīng)鞘瘤2例，顱咽管瘤3例。所有患者均實(shí)施全麻行開顱手術(shù)，無(wú)死亡患者。術(shù)后患者臨床癥狀表現(xiàn)以精神癥狀、意識(shí)障礙和視野缺損為主，共6例。同期選取在我院進(jìn)行健康體檢者20例為對(duì)照組，男10例，女10例，年齡20～48歲，平均（26.3±4.2）歲。

1.2分組40例患者臨床癥狀表現(xiàn)和術(shù)后血管造影結(jié)果分為3組，分別為癥狀性痙攣組、無(wú)癥狀痙攣組與非痙攣組。TCD檢查按Seiler－Aaslid標(biāo)準(zhǔn)顯示大腦中動(dòng)脈平均血流速度（VMCA）＞120cm／s，即癥狀性血管痙攣的患者出現(xiàn)遲發(fā)性的神經(jīng)損害表現(xiàn)，痙攣指數(shù)＞3；沒(méi)有遲發(fā)性神經(jīng)損害表現(xiàn)有血管痙攣者為無(wú)癥狀性腦血管痙攣組；非痙攣組痙攣指數(shù)＜3、VMCA＜120cm／s［2］。癥狀性痙攣組9例，無(wú)癥狀痙攣組14例，非痙攣組17例。

1.3觀察檢測(cè)患者TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)選擇邁瑞EXPORT 6.0及西門子鳳凰彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～9 MHz，選擇患者同一顳窗，取樣深度為5～6cm。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分別于患者手術(shù)前一天和術(shù)后第1、3、5、7、14天進(jìn)行。ET－1檢測(cè)：所有患者在術(shù)后第1、3、5、7、14天清晨均采集空腹靜脈血5mL，加入30μL EDT A－Na2（11g／L）和40μL抑肽酶搖勻在離心機(jī)中放置10min，轉(zhuǎn)速3 000轉(zhuǎn)／min，溫度為4℃，在分離取出血漿之后進(jìn)行保存。ET－1和CGRP的測(cè)定由本院同位素科進(jìn)行，測(cè)定方法嚴(yán)格按照金山制藥廠出品的試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。對(duì)照組健康受檢者則在醫(yī)院門診期間進(jìn)行一次TCD檢查和ET－1檢測(cè)。

2 結(jié)果

3組患者并發(fā)腦血管痙攣情況：癥狀性痙攣組9例患者第1天均未出現(xiàn)痙攣，3例3～7d內(nèi)出現(xiàn)，其余6例7～14d內(nèi)出現(xiàn)；無(wú)癥狀性痙攣組14例患者第1天3例出現(xiàn)痙攣，5例3～7d內(nèi)出現(xiàn)，其余7例7～14d內(nèi)出現(xiàn)；非痙攣組17例患者均未出現(xiàn)痙攣癥狀。

2組患者ET－1、CGRP、痙攣指數(shù)水平動(dòng)態(tài)變化比較情況見(jiàn)表1。研究組患者在術(shù)后第1天內(nèi)ET－1開始呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，在第5～7天時(shí)達(dá)到峰值，此后開始下降直到第14天；研究組CGRP水平在術(shù)后第1天變化較小，在第2～7天呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，第7天為最低值，此后開始上升，在第14天時(shí)接近正常水平。與對(duì)照組相比，研究組患者在第3、5、7、14天時(shí)三種數(shù)據(jù)均具有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

癥狀性痙攣組、無(wú)癥狀痙攣組、非痙攣組3組患者不同時(shí)間段血漿內(nèi)ET－1含量和CGRP含量比較情況見(jiàn)表2與表3。在第1天內(nèi)其與正常對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05），但是在第3天開始開始呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，尤其是癥狀性痙攣組、無(wú)癥狀痙攣組較為明顯，說(shuō)明痙攣組水平ET－1含量上升水平高于非痙攣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中癥狀性痙攣組上升水平最高，三組上升期均集中在第3～7天，在第7～14天以下降趨勢(shì)為主，但仍均高于正常水平，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

從表3來(lái)看，在第1天內(nèi)其與正常對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05），但是在第3天開始開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，尤其是癥狀性痙攣組、無(wú)癥狀痙攣組較為明顯，說(shuō)明痙攣組水平CGRP含量下降水平高于非痙攣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中癥狀性痙攣組下降水平最高，三組下降期均集中在第3～7天，第7天時(shí)各組均到達(dá)最低點(diǎn)，在第7～14天以上升趨勢(shì)為主，但仍均低于正常水平，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

顱底腫瘤術(shù)后7d內(nèi)患者ET－1水平的上升與患者并發(fā)腦血管痙攣之間的關(guān)系為正相關(guān)（P＝0.003，r＝0.563）；術(shù)后7d內(nèi)CGRP水平的降低與并發(fā)腦血管痙攣之間的關(guān)系為負(fù)相關(guān)（P＝0.02，r＝－0.482）。

表1 2組患者痙攣指數(shù)、ET－1、CGRP水平動(dòng)態(tài)變化比較情況 （s，ng／L）

表1 2組患者痙攣指數(shù)、ET－1、CGRP水平動(dòng)態(tài)變化比較情況 （s，ng／L）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05

1d 3d 5d 7d 14d ET－1 45.45±8.09 47.02±12.98 63.14±15.09＊ 70.01±18.12＊ 68.24±17.42＊ 63.37±14.63項(xiàng)目 對(duì)照組（n＝20）研究組（n＝40）＊CGRP 30.52±7.76 30.62±5.89 23.56±6.49＊ 20.07±8.74＊ 18.75±9.67＊ 22.05±6.64＊痙攣指數(shù) 2.15±0.40 2.46±0.23 2.98±0.54 3.46±0.41＊ 3.65±0.91＊2.86±0.43

表2 3組患者不同時(shí)間段血漿內(nèi)ET－1含量比較情況 （s，ng／L）

表2 3組患者不同時(shí)間段血漿內(nèi)ET－1含量比較情況 （s，ng／L）

注：＊P＜0.05；與非痙攣組相比，#P＜0.05；與無(wú)癥狀痙攣組相比，△P＜0.05

組別 n 1d 3d 5d 7d 14d非痙攣組 17 46.95±13.31 49.64±15.52 51.58±9.47 52.01±8.41 47.59±6.78無(wú)癥狀痙攣組 9 47.62±10.34 66.41±8.76＊ 75.48±8.33＊ 74.96±11.24＊ 62.81±9.16＊癥狀性痙攣組 14 48.74±9.16 72.04±7.59#△ 81.47±10.72#△ 79.84±13.29#△ 64.45±11.25#△

表3 3組患者不同時(shí)間段血漿內(nèi)CGRP含量比較情況 （s，ng／L）

表3 3組患者不同時(shí)間段血漿內(nèi)CGRP含量比較情況 （s，ng／L）

注：＊P＜0.05；與非痙攣組相比，#P＜0.05；與無(wú)癥狀痙攣組相比，△P＜0.05

組別 n 1d 3d 5d 7d 14d非痙攣組 17 30.91±6.97 26.70±5.56 28.37±5.52 28.61±5.94 29.06±6.16無(wú)癥狀痙攣組 9 29.87±6.84 24.18±7.14＊ 18.67±8.17＊ 17.16±9.64＊ 24.18±8.92＊癥狀性痙攣組 14 28.54±5.21 22.15±6.09# 15.38±9.82#△ 14.02±7.56#△ 50.03±11.25#△

3 討論

顱底腫瘤術(shù)后CVS的發(fā)生率據(jù)臨床報(bào)告顯示接近50%，是開顱術(shù)后威脅患者生存率和生存質(zhì)量的典型性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要是由于手術(shù)引起患者蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)缺血性腦損傷，可引起意識(shí)模糊、精神障礙、視野缺損等，是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的關(guān)鍵性因素之一。臨床研究表明，腦血管痙攣的發(fā)生主要是血管內(nèi)部活性物質(zhì)的聚集引發(fā)血管痙攣，ET－1作為目前最典型、最強(qiáng)的血管活性肽，是腦部調(diào)節(jié)、回流、收縮血管的關(guān)鍵性物質(zhì)，其異常釋放與腦血管痙攣的發(fā)生密切相關(guān)，本次研究結(jié)果顯示ET－1水平的異常上升與痙攣的發(fā)生有著正相關(guān)關(guān)系，與臨床同類文獻(xiàn)研究成果一致。在改善顱底腫瘤患者術(shù)后預(yù)后的過(guò)程中，可選擇性應(yīng)用ET－1的受體阻滯劑，降低其在血液中的含量，降低腦血管痙攣的發(fā)生，尤其是在患者術(shù)后第3～7天是其異常性活躍的高峰期，更要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。ET－1的高水平與CVS的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)曲線，因此必須嚴(yán)格控制其水平以控制患者病情［3］。CGRP是廣泛分布于人體體表和腦內(nèi)的一種肽，有著保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用，可以通過(guò)釋放維持細(xì)胞內(nèi)部鈣的穩(wěn)定，降低細(xì)胞膜本身對(duì)于鈣的通透性，在顱底腫瘤患者術(shù)后CGRP短時(shí)間的大量釋放對(duì)于患者有著積極作用，但是隨著時(shí)間的推移，血液內(nèi)CGRP含量不斷減低，將會(huì)造成患者腦血管收縮作用增強(qiáng)，致使腦血管痙攣危象的發(fā)生，CGRP含量降低是典型的危險(xiǎn)訊號(hào)，與ET－1的異常上升一樣，均需要嚴(yán)加注意，否則將會(huì)危及患者生命，尤其是在ET－1與CGRP頻繁波動(dòng)的術(shù)后第3～7天，將會(huì)成為治療和保護(hù)患者的黃金時(shí)期，對(duì)于保護(hù)患者生命安全和健康有重要意義。綜上所述，ET－1水平的上升和CGRP水平的降低是顱底腫瘤術(shù)后引發(fā)患者腦血管痙攣的重要危險(xiǎn)因素，可作為防治患者術(shù)后并發(fā)癥的重要指標(biāo)，有利于積極改善患者預(yù)后，提升生存率。

［1］潘亞文，康篤倫，孟璇，等 .顱腦損傷后血漿內(nèi)皮素－1與經(jīng)顱超聲多普勒的相關(guān)性研究［J］.臨床外科雜志，2010，10（1）：23－25.

［2］Lan C，Das D，Wlosk owicz A，et al.Endothelin－modulaesh emoglobin－mediated signalin ginerebr ovascular smooth muscle via RhoA／Rh o kinase an d prot ein kin ase C［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2004，286（1）：165－173.

［3］許建強(qiáng)，田德棒，馬普紅，等 .顱內(nèi)腫瘤術(shù)后腦血管痙攣的TCD監(jiān)測(cè)［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3（6）：442－444.