徐玲玲

天津市第四醫(yī)院腦系科 天津 300457

急性腦梗死是最常見的腦血管病，發(fā)病率、病死率和致殘率均較高，50%～70%存活者遺留明顯后遺癥，給社會和家庭帶來沉重負擔。腦梗死后治療關鍵是快速恢復缺血腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦細胞，超過時間窗，半暗帶的損害就不可逆轉。因此，抓住時間窗，盡早溶栓，縮短腦缺血的時間，越早溶栓，再通率越高，神經功能恢復越好。過去20a，溶栓治療急性缺血性腦梗死取得顯著效果。1996年美國食品和藥物管理局（FDA）批準使用重組組織型纖溶酶原 激 活 劑 （recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA）靜脈溶栓治療急性缺血性腦梗死，標志著第一個有科學依據的再灌注治療方法的誕生，也是目前為止唯一得到國際認可的溶栓方法，但時間窗窄使其應用受到限制。國內外資料顯示，動脈溶栓可以相對擴大溶栓治療的時間窗到6h，甚至更長。這為更多可通過溶栓治療獲益的病人帶來希望。近年來，國內外普遍開展了動脈溶栓治療急性腦梗死的臨床研究和實驗研究，結果表明，及早使用動脈溶栓療法可使血管再通，是急性腦梗死最有效的治療方法。現就急性腦梗死不同動脈溶栓治療的最新進展綜述如下。

1 單純動脈溶栓

單純動脈溶栓為直接將藥物注入動脈，如頸內動脈、椎基底動脈內，采用經皮穿刺借助導管將溶栓劑輸注至病變所在的大血管內，由于溶栓藥物很少抵達血流緩慢或接近血流停止的閉塞血管，因此，能到達治療靶點的藥物濃度較小，僅適用于顱內外大血管栓塞或血栓形成。急性腦梗死的動脈內溶栓治療目前已經普遍應用于臨床。美國卒中學會推薦對發(fā)病6h內的大腦中動脈等大動脈閉塞引起的嚴重卒中患者，可進行動脈溶栓治療。這一建議是建立在對急性腦梗死患者，包括基底動脈閉塞患者應用不同溶栓藥物（尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑）進行的非對照的小型研究結果的基礎上。溶栓藥物主要有鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑，目前多用重組組織型纖溶酶原激活劑。有研究發(fā)現，動脈溶栓可提高基底動脈再通率，使病死率降低，從而改善患者預后。與靜脈溶栓治療相比較，動脈溶栓治療明顯提高了血栓局部藥物濃度。對全身纖溶系統(tǒng)影響較小，能提高再通率及改善預后。國外以rt－PA為主，主要是發(fā)病后3h內溶栓治療；超過3h，溶栓后再出血幾率高［1］。但Argyro等［2］報道應用rt－PA發(fā)病6h內進行動脈溶栓治療急性腦梗死，療效也較好。國內以尿激酶為主，3h后也可進行溶栓治療。有研究表明，只要嚴格控制溶栓時間、患者病情、rt－PA劑量等，rt－PA溶栓治療早期腦梗死可取得很好效果，rt－PA溶栓治療后仍有一部分患者病情改善不明顯，而且治療有效的患者也遺留神經功能損害，這可能與少數患者存在藥物抵抗或阻塞動脈遠端未通有關，也可能與溶栓開始前患者已有部分腦細胞發(fā)生不可逆壞死有關［3］。另有研究動脈溶栓后血管再通率高的病例遠期神經功能轉歸相對較好，似乎提示血管再通意味著遠期預后良好，但實際上溶栓后血管再通并不一定都與預后呈正比。這是因為血流恢復不代表功能恢復，反之，雖然溶栓后血管未能完全再通，但可能因溶栓后側支循環(huán)形成而臨床療效良好［4］。

2 動靜脈聯合溶栓

動靜脈聯合溶栓是指在靜脈溶栓的基礎上同時進行全腦血管造影，如果造影中發(fā)現明確的血管閉塞，立即改為動脈溶栓，這樣既可縮短發(fā)病到治療的時間，又能提高血管再通率，對改善預后有益。靜脈溶栓有其局限性，時間窗較短，血管再通率相對較低，治療過程缺乏血管影像的依據。有研究表明，先靜脈注入rt－PA，再DSA定位后局部動脈給予rt－PA，存活者中患者3個月后轉歸良好。大腦中動脈閉塞后對患者進行動靜脈聯合溶栓治療與單獨靜脈溶栓治療對照研究后發(fā)現，對患者行動靜脈聯合溶栓治療能爭取時間窗，也能為靜脈溶栓失敗的患者及時提供進一步的治療。動靜脈聯合溶栓治療優(yōu)勢在于及時靜脈溶栓，縮短了給藥時間，聯合動脈溶栓又提高了血管再通率，促進臨床預后的改善。通過溶栓前后的腦血管造影能夠判斷患者是否存在顱內、外血管的狹窄，有助于進一步實施支架成形術消除血管狹窄，預防再次血栓栓塞［5］。

3 超選擇性動脈內接觸性溶栓

超選擇動脈溶栓治療直接發(fā)現并作用于閉塞血管的血栓部位并通過直接給藥、機械溶栓或血管成形術等方式再通血管，可使閉塞的血管快速再通，恢復腦組織的血流，明顯改善預后。超選擇性動脈溶栓通過介入設備在直視血管下進行，定位準確，并可用微導管接觸性溶栓。用微導絲反復通過血栓處，使血栓松動，后將微導管前端置于血栓部位，減少溶栓藥物用量，減少溶栓時間或溶栓后再出血。該方法具有以下優(yōu)點：直接將溶栓藥物注射在栓子部位，用藥量相對較小、局部藥物作用濃度高、溶栓效果好、出血風險減少、可有效提高閉塞血管再通率、對纖溶系統(tǒng)影響相對小，同時可明確顱內血管情況，指導下一步治療。

超選擇性動脈溶栓具有療效好、見效快和并發(fā)癥少等優(yōu)點［6］。研究中血栓內接觸性溶栓療效明顯高于靜脈溶栓［7］。研究發(fā)現，對于合并大動脈閉塞的急性腦梗死患者，動脈溶栓組與靜脈溶栓組的血管再通率相當，但動脈溶栓組的血管部分再通率高于靜脈溶栓組，對于合并大血管狹窄或閉塞的患者，動脈溶栓可能比靜脈溶栓獲益更大［8］。經微導絲引導將微導管直接插至血栓部位的超選擇性動脈內溶栓已成為一種趨勢。

4 溶栓＋支架置入術

動脈溶栓治療后，仍有部分患者存在明顯的血管狹窄，導致繼發(fā)性血栓形成或血管再閉塞。針對溶栓治療后血管狹窄的病例，輔助血管內支架置入術，理論上能提高血管完全再通率，改善患者的臨床轉歸。血管內支架術所用支架可分為球囊擴張式支架和自膨式支架。周瑜等［9］研究表明，動脈溶栓后遺留明顯血管狹窄的患者，支架置入術治療后血管完全再通率提高，表明聯合支架置入可顯著提高急性腦梗死患者的血管再通率。支架置入治療的并發(fā)癥是過度灌注綜合征及血管再狹窄，再狹窄發(fā)生率較高，使用自膨式支架能明顯提高技術成功率和血管再通率，但再狹窄發(fā)生率高于球囊擴張式支架。溶栓輔助支架置入術治療安全有效，可作為急性腦梗死溶栓治療的一種補充手段。在常規(guī)溶栓適應證的基礎上，在進行顱內支架置入術前，必須排除血管壁易損的任何可能因素，豆紋動脈缺血耐受性差，易出血，一旦血栓累及豆紋動脈，則應放棄支架置入術。動靜脈聯合溶栓結合動脈成形術及支架置入術，可在最短時間內使血管再通，且再通率高，可明顯提高患者的早期和遠期神經功能，降低病死率，減少致殘率，而且腦出血的發(fā)生率很小，是治療急性腦梗死患者的安全有效方法［10］。

動脈溶栓治療后血管再發(fā)生閉塞的機制目前仍不明確，可能與血管內膜產生一定損傷，血栓被溶解后的血管內膜仍凹凸不平、血管內膜表面電荷的改變、膠原纖維的暴露等有關，另外，血栓溶解后破裂的動脈粥樣硬化斑塊及殘存的血栓可引起血小板再聚集和纖維蛋白的再沉積。溶栓劑停用后可出現纖溶后高凝狀態(tài)都可能導致血管再閉塞［11－12］。動脈溶栓治療后的血管再閉塞可能與凝血酶抗凝血酶Ⅲ復合物增高有關［13］。

5 機械取栓術

為進一步提高動脈溶栓的成功率，開始采用機械碎栓及取栓方法，如微導絲、微導管碎栓、球囊支架成形及應用取栓裝置等輔助措施提高閉塞血管的再通率。（1）機械碎栓方法直截了當，直接開通血管，使缺血的閉塞遠端更快擁有血液供應，從而挽救更多的缺血半暗帶細胞，挽救瀕死的腦組織。（2）使局部動脈內藥物濃度高、用藥量大大減少，而提高再通率，縮短了溶栓時間。（3）與單純動脈溶栓相比，機械碎栓使栓子與藥物有更大的接觸面積。研究［14］證明，采用超選擇性動脈溶栓梗死側血管內藥物濃度為靜脈給藥的9倍，且其再通率及預后優(yōu)于靜脈溶栓。機械碎栓聯合尿激酶動脈溶栓風險小于單純尿激酶動脈溶栓。超早期應用動脈內機械碎栓聯合動脈溶栓治療急性腦梗死的療效優(yōu)于單純動脈溶栓［15］。單純機械取栓術治療急性腦梗死與動脈溶栓復合其他方法比較，安全性接近；但由于單純機械取栓術的血管再通率高，短期效果可能略好于動脈溶栓聯合機械方法，但需要擴大樣本量進一步證實［16］。隨著近年來 MRI技術的進步，對腦梗死患者進行灌注加權成像（PWI）和彌散加權成像（DWI）能夠幫助臨床有效發(fā)現和評估缺血半暗帶的大小。如果發(fā)病已經超過6h，但MRI檢查顯示缺血半暗帶的存在，臨床上可以進行溶栓治療［17］。研究發(fā)現，對于起病已超過6h但仍然存在臨床－彌散加權不匹配的患者進行動脈溶栓效果依然顯著，療效確切。影像學指導下的急性大腦中動脈閉塞溶栓治療有望將治療時間窗顯著延長［18］。

顱內出血和急性腦水腫是溶栓后的主要并發(fā)癥，嚴重時發(fā)生腦疝死亡。研究認為，早期、足量、長效與短效脫水劑聯用，一旦發(fā)現意識障礙加重或頭部CT發(fā)現腦中線結構移位，應及時調整脫水劑的應用，必要時開窗減壓［19］。腦梗死溶栓治療后出血性轉換的機制：（1）缺血后血管壁的損傷；（2）缺血后繼發(fā)性纖溶及凝血障礙；（3）缺血后血腦屏障的通透性增加，致再灌注后出血。溶栓治療后腦出血與患者的年齡、治療的時間窗、溶栓藥物的類型及劑量、合并用藥、既往病史、凝血機制障礙等因素密切有關［20］。

綜上所述，盡管存在著腦內出血、再灌注損傷、血管再閉塞等并發(fā)癥，動脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法，得到國內外學者的肯定，是挽救缺血半暗帶最有效方法之一，但必須嚴格掌握動脈溶栓的適應證、用藥劑量、治療時機、合并用藥等情況，選擇合適的溶栓方法。新的影像學技術可能成為確定溶栓時間窗、病例篩選的主要方法，采用動靜脈聯合溶栓、超選擇性動脈內接觸性溶栓、動脈溶栓＋支架置入及機械取栓術等個體化方法可能獲得更理想的溶栓效果，但仍需多中心隨機對照研究的證據。隨著藥物、材料、介入技術等研究的不斷深入發(fā)展，動脈溶栓治療應會更加有效和規(guī)范。

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