于曉雯，拓西平

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乳制品在腦卒中一級預防中的作用

于曉雯，拓西平*

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院老年病科，上海 200433）

腦卒中是造成殘疾和死亡的最常見病因，統計結果顯示，每年有250萬女性、300萬男性死于腦卒中，到2030年，在某些國家，腦卒中引起的死亡率將翻一番，有效地預防腦卒中發(fā)生將明顯降低醫(yī)療成本，提高患者生存質量。近年來研究發(fā)現乳制品對于降低腦卒中的發(fā)生率有一定的意義。本文通過乳制品分類、影響腦卒中發(fā)病率的相關流行病學調查、乳制品中各種成分降低腦卒中發(fā)病風險的機制等這三個方面綜述了乳制品在腦卒中一級預防中的作用。

乳制品；腦卒中；一級預防

目前，腦卒中在全球疾病發(fā)病率中已居于第4位[1]，有效地預防腦卒中發(fā)生將明顯降低醫(yī)療成本，提高患者生存質量。在過去的40年里，腦卒中發(fā)病率在發(fā)達國家降低了43%，而在發(fā)展中國家卻增長了100%[2]，發(fā)生于這些國家的腦卒中死亡數約占腦卒中死亡總數的87%。預計2015年全球腦卒中死亡人數將達到650萬，若沒有有效干預措施，至2030年這一數字將增加至780萬[3]。美國心臟病學會發(fā)表聲明指出，膳食因素、體育鍛煉、體質量控制等健康相關因素在降低腦卒中發(fā)病風險中均應予以重視。人類的天然食物中只有兩種能滿足復雜機體的全營養(yǎng)需求——牛奶和雞蛋。乳制品含大量有利于健康的物質，能降低代謝綜合征的發(fā)病率。目前針對乳制品在腦卒中一級預防中的作用國內外已進行了大量前瞻性研究及薈萃分析，結果表明常食用乳制品有利于降低腦卒中風險。

1 乳制品的主要分類方法

1.1 按發(fā)酵與否分類

隨著全球市場對健康食品的需求逐年上升，含有不同生物活性物質，用于滿足不同領域健康需求的發(fā)酵乳銷量不斷增高。發(fā)酵過程中乳制品可以釋放一些有益成分，像乳鐵蛋白、微營養(yǎng)素、共軛亞油酸和鞘脂類，同時也新生成如異多糖、生物活性肽等[4]。發(fā)酵過程中使用的益生菌與人體內有益于健康的細菌協同作用，對包括高膽固醇血癥、癌癥、腹瀉、腸道菌群失調、免疫功能紊亂等在內的疾病都有一定作用。對于乳糖不耐受的人群，將牛奶進行發(fā)酵后，可以通過對其中乳糖成分的分解和消化并提供在胃腸道內仍能保持活性的β-半乳糖苷酶，有效緩解乳糖不耐受的癥狀[5]。未來，發(fā)酵乳可能成為新一代益生菌的載體，專門針對腸道菌群的優(yōu)化。經過改善的新一代益生菌甚至可以發(fā)展為根據個體差異搭配成不同“菌群套餐”，以促進不同疾病患者的康復。

1.2 根據脂肪含量分類

食品行業(yè)中，全脂奶是指脂肪含量＞3.1%的牛奶，低脂奶是指脂肪含量1.0%～2.0%之間的牛奶，脫脂乳是指脂肪含量＜1.5%的牛奶。乳香味主要來源于牛奶中所含的脂肪成分（呈香物質），故牛奶脫去脂肪后口感變差在所難免。澳大利亞進行的一項針對超重人群的隨機交叉試驗顯示，在食物總熱量固定的情況下，低脂奶比果汁更能產生飽腹感，且能夠降低進餐時的熱量攝入[6]。

1.3 按流動性分類

固態(tài)乳制品包括了乳酪、冰激凌、乳粉、奶油等，這類乳制品多加入了諸如明膠、果膠、海藻酸鹽、羥甲纖維素、西米淀粉之類的穩(wěn)定劑，以使其保質期延長，并獲得理想的外觀、質地、口感等[7]。比如冰激凌這種典型的固態(tài)乳制品就是通過穩(wěn)定劑結合水分，控制冰晶形成量使之不會凍結，穩(wěn)定劑同時也可以改變冰激凌中的脂肪結構進而影響脂肪附聚。冰激凌是一種食用方便的高熱量食物，英國有學者對腦卒中后吞咽困難的患者喂服軟冰激凌，患者依從性較好，滿意度高，營養(yǎng)不良發(fā)生率降低[8]。

2 乳制品影響腦卒中發(fā)病率的相關流行病學調查

目前國內外已有大量前瞻性研究探討乳制品對腦卒中風險的作用，系統評價與薈萃分析的結果傾向于支持乳制品降低腦卒中發(fā)生率的結論。

2.1 認為乳制品無益于降低腦卒中發(fā)病率的代表性研究

EPIC-NL研究是荷蘭一項包含33 625人的前瞻性隊列研究，此項研究通過膳食問卷記錄了1993～1997年5年之間納入研究對象的飲食情況。經過長達13年的隨訪，這些參與者中新發(fā)生腦卒中者有531人，校正了年齡、性別、總能量攝入后，發(fā)現乳制品總攝入量與腦卒中發(fā)生率的關系無統計學意義[9]。ATC研究是芬蘭一項包含26 556名男性吸煙者的前瞻性研究，飲食習慣在基線水平已被記錄，平均隨訪時間為13.6年，期間新發(fā)腦梗死2 702例，顱內出血383例，蛛網膜下腔出血196例。研究結果指出，全脂奶與顱內出血的發(fā)生呈正相關，發(fā)酵乳與蛛網膜下腔出血的發(fā)生呈正相關[10]。此研究納入的研究對象不包括女性或不吸煙者，且年齡較大，調查過程中大量研究對象戒煙導致吸煙的多少難以準確評估，從而使研究結果存在一定局限性。

2.2 認為應提倡多進食乳制品的代表性研究

日本一項包含3 150人的長達22年隨訪時間的隊列研究表明，不飲用牛奶的人腦卒中發(fā)病風險是每日飲用＞454ml（16盎司）牛奶者的2倍[11]。針對2 512名英國男性的Caerphilly隊列研究結果表明，每天飲用至少473ml（1品脫）牛奶的人經過20年隨訪后缺血性腦卒中風險較基本不飲用牛奶的人低了34%[12]。杜克大學醫(yī)學中心對4 000余名中國居民的研究顯示乳制品及鈣的攝入可以明顯降低收縮壓及腦卒中發(fā)生率[13]。

2.3 系統評價及薈萃分析的結果

最近的一項包括15個隊列研究的薈萃分析表明，乳制品有助于降低腦卒中風險，此項薈萃研究的亞組分析結果顯示低脂奶、發(fā)酵乳、乳酪可明顯降低中風率，但全脂奶、黃油、奶油與腦卒中的關系無統計學意義，且性別不影響乳制品對腦卒中的作用[14]。還有一些系統評價與薈萃分析則是針對乳制品與腦卒中相關疾病的關系進行闡述的，如高血壓、心血管系統疾病等，結果多表現為支持乳制品的健康促進作用，否定了人們對于牛奶由于飽和脂肪酸含量高而對心血管系統有負面影響的觀點[9,15,16]。

3 乳制品中各種成分降低腦卒中發(fā)病風險的機制

乳制品中含有多種具有生物活性的礦物質及生物活性肽，乳制品中主要礦物質成分是鈣、鉀、鎂。所含生物活性肽多種多樣，有的以活性形式從乳腺分泌出來，如溶菌酶、乳鐵蛋白、免疫球蛋白、生長因子、激素等。有的則存在于蛋白的一級結構中，需要經過水解從前體蛋白中釋放出來。

3.1 乳制品中富含的陽離子的作用

乳制品鈣、鉀、鎂含量豐富，而攝入這3種礦物質可以影響多種腦卒中危險因素，如血壓，胰島素抵抗，血小板聚集和動脈粥樣硬化進程[17]。很難將乳制品降低腦卒中風險的作用歸因于這3種離子中單獨的一種，事實上，這3種離子之間的代謝平衡作為一個整體對人體健康發(fā)揮了巨大作用，乳制品中鉀含量高而鈉含量低，能夠使血壓降低。Murphy等[18]的研究指出，高血壓及肥胖，高血脂，胰島素抵抗均與細胞內鈣離子升高而鎂離子降低有關，細胞內這些離子水平紊亂加強了血管收縮，促進了血小板聚集，增加了胰島素抵抗及血壓的鹽敏感性。飲食調控可以影響細胞內這些陽離子的代謝。

3.2 乳制品來源肽的作用

乳制品中的主要蛋白酪蛋白as1-酪蛋白和β-酪蛋白在水解酶作用下可以釋放出20000多個肽類，這些生物活性肽被釋放和吸收后將對心血管、消化、內分泌、免疫和神經等多種系統產生影響。酪蛋白磷酸肽對運輸和吸收礦物質起作用，糖巨肽可結合毒素，酪啡肽、酪新素和分別有著阿片受體激動劑和拮抗劑的作用，牛奶酪蛋白源抗菌肽有免疫調節(jié)作用，酪血小板素有抗血栓形成作用[19]。乳制品來源的生物活性肽與腦卒中防治相關的作用主要有減少血小板聚集和胰島素抵抗及血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）活性。

3.2.1 減少血小板聚集和胰島素抵抗 乳制品與組織型纖溶酶原激活物（tissue-plasminogen activator，t-PA）抗原呈負相關，t-PA將纖溶酶原轉化為纖溶酶，降解纖維蛋白從而溶解血栓，因此，高水平t-PA有益于預防心血管疾病[19]。由于相應抗體形成會阻斷這一有益的生理過程，故研究者認為乳制品降低t-PA抗原水平進而減少血栓形成，從而降低腦卒中發(fā)生率。5nmol人類乳鐵蛋白即可顯示出對血小板聚集的抑制作用，此濃度與乳鐵蛋白在血中的生理濃度相差無幾（1～3nmol）。人類纖維蛋白原γ-鏈與牛奶中κ-酪蛋白或糖巨肽的同源序列已經明確，人類與牛的纖維蛋白原之間有許多相似之處，這也支持能夠從牛奶中提取抗血栓形成的天然物質的事實[20]。血液和牛奶的凝固過程都包含一系列水解過程，凝血酶對纖維蛋白原的作用和凝乳酶凝聚原奶的凝乳作用類似。

3.2.2 血管緊張素轉換酶活性 ACEI是一種多功能的胞外酶，分布于不同的組織，對血壓調節(jié)起著重要作用。乳源性多肽是酪蛋白的片段，稱為酪激肽、乳激肽或乳清蛋白。人們已經從乳制品蛋白中分離出許多具有ACEI活性的肽類，這些乳源性多肽發(fā)揮降壓活性取決于它們到達作用部位之前是否被腸道或血漿肽酶降解或滅活，目前，較之其他微生物，人們傾向于用乳桿菌屬（lactobacillus）制作富于ACEI活性的發(fā)酵乳[21]。

4 小 結

乳制品營養(yǎng)豐富、生物活性物質含量高，許多歐美國家的健康促進團體建議每日飲用400～500ml牛奶[22]，但由于經濟、文化、地域等的影響，各國居民乳制品攝入量顯示出巨大差異，某些低收入地區(qū)，牛奶相對于收入水平而言非常昂貴，這些地區(qū)的居民乳制品攝入量幾乎為零。極少數國家的居民每日飲用牛奶的量達到推薦量。目前乳制品對不同種族、不同地區(qū)的人們的影響仍需進一步研究，包括具體的影響、作用的生理機制及調控都是重要的研究對象。將乳制品分類，針對每類乳制品分別進行研究的大規(guī)模流行病學調查也仍然缺乏，針對不同年齡、性別、體質量、疾病等人群的乳制品推薦攝入量有待明確。

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（編輯: 李菁竹）

Dairy products in primary prevention of stroke

YU Xiao-Wen, TUO Xi-Ping*

(Department of Geriatrics, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Stroke is the most common causes of disability and death. Statistical data showed that 2.5 million women and 3 million men died of stroke annually, and in some countries, stroke mortality might be doubled in 2030. So, effective prevention of stroke will significantly reduce medical cost and improve the life quality of the survival. In recent years, evidence found that dairy products are of certain significance to reduce the incidence of stroke. This article reviewed the role of dairy products in the primary prevention of stroke based on the classification of the products, stroke-related epidemiological investigation and mechanisms of various ingredients of the products in reducing the risk of stroke.

dairy products; stroke; primary prevention

R986; R743.3

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000166

2014?05?10;

2014?05?27

拓西平, E-mail: xptuo_01@126.com